2007年4月11日星期三

五十肩 之二 --- 詭異的鈣化性肌腱炎(Calcifying Tendinits)

五十肩中 肩旋轉肌袖的病變,約佔了70%;另外約有15%是 症狀詭異的 肩旋轉肌袖 鈣化性肌腱炎(Calcifying Tendinitis)。說 詭異是 肩痛 突然而來,無法預測,晚上加劇,無法成眠,怎麼擺都不對,痠麻得令人想把手臂給剁下來 (套用病人說的。)!痛得甚至無法觸摸,好(幾天後…)的時候 又好端端的甚麼事也沒有,而且好像還是自己好起來!


鈣化性肌腱炎好發於40歲左右的女性,家庭主婦、上班族都有,女老師似乎較多,比一般旋轉肌袖病變者稍年輕;吃藥、冰敷、休息會好一點; X光檢查 可以很清楚看到肩部有鈣化的斑塊 (圖示),甚至可以大到2公分直徑。症狀斷斷續續、會拖個數月或數年;有的 症狀消失後,X光追蹤,原先的鈣化斑塊 居然消失得無影無蹤!

早在1934年,骨科大師 寇曼(Codman) 就曾報告過這種產生鈣化斑塊的肩痛病*;但就如同 凍肩症 一樣,醫師對它感到困惑與不解。一直到90年代,加拿大醫師 烏托夫(Uhthoff)及一些德國醫師、….等的努力,這個詭異肩痛的神秘面紗才被揭開。


原來,鈣化性肌腱炎是一種反應性肌腱炎 (Reactive Tendinitis)。反應性肌腱炎 可以在許多肌腱發生,但以肩旋轉肌袖最常見。組織抗原及電子顯微鏡的研究,發現鈣化性肌腱炎其實是肌腱的 纖維母細胞 (Fibroblast) ---不知甚麼緣故--- 啟動了一連串「軟骨細胞化 (Chondrocytogenesis)」的演化。一開始是纖維細胞的 轉化、再來是細胞外 鈣鹽結晶 的沉澱、然後是鈣沉積斑塊的 再吸收、最後是纖維母細胞的新生與癒合…..; 整個過程是一次 沒有成功的 軟骨演化!(圖示) 這與旋轉肌袖因 夾擊、磨損、退化….造成破裂,大大的不同!

研究也發現,啟動演化之時,細胞既沒有 失調(dystrophy),也沒有退化,是對何物反應?為何啟發這樣的演化?迄今不明。 而上述不同狀況的肩痛,事實上,就是 演化過程中 不同階段的臨床表現;通常在鈣鹽沉澱時會痠,沉澱 再吸收 時,疼痛最為劇烈,一旦成功再吸收,就不痛;這就是「時好時壞」的原因。(請另參閱 肌腱鈣化 一文 http://docwglee.blogspot.com/2008/06/blog-post.html)


這麼說來,鈣化性肌腱炎似乎是一種「自限」、也會「自癒」的病,是不是只要你撐得住,它就奈何不了你? 但,事實不然; 難就難在:目前,仍無法偵測 演化是不是能一步一步順利進行?進行多久?再吸收是否一定成功? 常常看到的是:鈣化後,拖了很久 就是不吸收,成了固定的病灶,甚至 續發肌袖的破裂; 因此,治療上,醫師必須要能清楚演化的過程,在持續的追蹤中,掌握每一個治療的契機。當鈣化斑不大、分散、或色澤深淺不一,則以保守療法如:冰敷、藥物口服、局部注射、細針穿刺沖洗、或骨震波(ESWT)治療…..,幫忙它的再吸收,即可奏效;但若一旦鈣化斑變大 ( >1.2cm), 鈣化斑 界限明確、色澤渾厚;此時,常是鈣化斑不吸收的表徵;就應斷然採取手術治療,才不會無謂的拖下去、使病情惡化 或引起肌袖的破裂。

鈣化性肌腱炎診斷容易,治療上卻像是 同時考驗病人與醫師的能耐!

* It Was described more then 100 years ago as “Maladie de Duplay”

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