2012年3月1日 星期四

五十肩術後疼痛控制 與 術後運動治療



肩關節是全身活動度最大的關節,假如不挑剔一定要同一平面,它幾可360度旋轉(圖1) 。



肩關節也是一個很惹不得的關節,一旦有了傷、或 動了手術,也比其它關節更容易變僵硬 (Stiffness 強直) 甚至 動不了(Frozen Shoulder 凍肩)!


原來,肩關節自我保護機制(即免疫反應)很強,遇到傷、害、…,會以強烈的痠、痛以及周邊肌肉即時的攣縮,來「鎖」住自己,靠不動,來降低疼痛並避免傷害擴大。同時,關節內具修護任務的滑膜等組織,隨即展開炎性反應,意圖快快修復傷害。 但被「鎖」住的關節,關節腔內很快就被旺盛的炎性反應所瀰漫,不動的結果就是造成廣泛的關節沾粘。 早年,五十肩 的手術,術後是打石膏固定肩關節的,目的是在止痛並保護修補好的旋轉肌袖等傷口,不因動作而逬裂;殊不知這樣的作法,等於把關節鎖得更牢,雖解決了痛的問題也助於傷口癒合,但幾個禮拜下來,石膏一拆,肩膀已硬梆梆動不了啦!舊問題沒解決,反而製造了新難題 -- 凍肩症 (沾粘性肩關節囊炎 Adhesive Capsulitis))。


五十肩手術 是作者的專長。因為手術技術改進、專用錨釘( Anchor Suture)作肌袖修補的使用、術後疼痛控制的應用,現今五十肩手術,不僅不再打石膏,反而鼓勵病人術後積極的作肩關節運動,是即 術後運動治療。為克服運動帶動傷口痛,作者三年多前,即在關傷口的同時,埋入一條細導管(另端另處帶出),連接一個自動輸液的特殊針筒裝置,成功的作出不影響肩動作的術後疼痛控制 (Infusion Pump Pain Control) (圖2),



病人可在術後第一天,即進行運動治療。又為了避免動作不當影響傷口癒合,作者也設計了一套「不出力(assisted)的肩運動」應用人體工學配合力學原理 (如 地心引力滑輪、手臂本身重量、三節棍、姿勢…),教會病人用好手幫患肩做動作,只須用少許力、甚至不出力,就可啟「」肩活動(圖3),


讓 滑膜、肌袖、關節面…等,因 動 而 沾黏不上,「搶」先機 (tide over) 癒合,這些組織一旦癒合,逃過沾黏,就不會有關節殘留強直的問題了。

術後運動治療,原則上住院期間,要先教會病人動作的要領;出院後(通常只住院3天)繼續居家DIY,回診時矯正動作缺失,一般4~6週後,內部傷口大致已痊癒平整,不虞(逃過了)沾粘;而錨釘因具縫合與固定雙重設計,修補肌袖不會有縫線逬裂的顧慮 (但位置的選擇是key point)。 就這樣,按部就班,肩關節活動一天天擴展,先前攣縮的關節囊、三角肌、二頭肌腱、…..也漸次拉鬆拉開,終致達到最大肩的活動度(ROM, range of motion) 。


關節是一個運動器官;關節疾患的任何治療,若不能還回一個無痛、自由活動的關節,就不算圓滿。 靠醫學的進步,現今五十肩用手術治療,幾已臻於此境,這是骨科學近二十多年來了不起的成就;早年「五十肩治不好、也不用醫」的說法,是可以終結了!

註:
a). 英文文獻沒有「五十肩」這個病名;而稱之為:肩峰下夾擊 (Subacromial Impingement) 或 肩旋轉肌袖病變 (Rotator Cuff Tendinopathy)

b). 詳細內容 請網訪 http://blog.udn.com/wglee/article?f_ART_CATE=211246 五十肩(11) 各節。