2017年9月27日 星期三

脊椎的退化為甚麼會有「骨牌效應」? 骨牌效應又是怎麼一回事?



前言 : 2014/05/27 我曾談論「是什麼原因  你背痛?」( 參閱http://classic-blog.udn.com/wglee/13693895       http://docwglee.blogspot.tw/2014/05/blog-post_3784.html ) 。引起相當迴響。最近的一些研究, 對於下背痛 () 椎退化的的機轉,有更進一步的闡釋。


人類演化到脫離爬行,站了起來,靠的就是一節一節脊椎構成的脊柱。直立的身體,重心是落在骨盆稍上的腰薦椎(下背) ;生物力學上,地心引力加諸於直立的應力,使1公斤的體重,在腰薦處變成了4公斤。這4公斤且一路往下投落到  髖、膝、踝、腳;所以,你能想像你每一天的活動,你的身體有多吃重嗎 ?。年輕、未退化前,除非 跌打損傷,你感覺不出它的負擔,你 行動輕快自若;但 經過數十寒暑的使用與磨損,漸漸,你不再輕快、你不再耐操,你開始看起來有點老態,你的脊椎 退化啦!

圖 1.
圖 2.
圖 3A, B.
解剖學上,每一節的 脊椎,都有兩組小面關節,左右各

一,一組面上,一組面下 ( 1. 2.),用來銜接上下一節脊椎。

小面關節的表面是非常耐磨且滑順的玻璃樣軟骨,靠組組不同角度的小面關節,銜接成柱的脊椎,才能作出包括  垂直的負重、前彎、後仰、側彎、及旋轉等,不同面向的活動: 這是巧妙的設計;也是 小面關節
小兵立大功的道理。( 圖  3A,B.)


但是 要脊椎要做出這樣的動作,還必須仰賴一段一段,從薦椎延伸至頸椎的  脊椎多裂肌( Multifidus ) 的操控 (圖  4A. 4B)
圖 4 A.

圖 4 B
脊椎多裂肌是 很多、很多、一條條、小片小片薄薄的肌束 所組成。肌束 從每一個小面關節的隆突處 (近脊椎橫突),向內、向上斜走,越過24節的脊椎,再牢牢地附著在往上234階高處的脊椎後突棘上。這樣一組組的多裂肌束,延展成整條脊柱的強大的肌力(圖  4B.  ),功在穩定 節節脊椎的銜接、也維持椎間盤的平穩、減少它的

磨損與退化。正常情況下,穩定的椎間盤,會把垂直的負重( weight bearing) 旋轉力 的負荷(rotational force) 有效率的 轉嫁到小面關節。(圖  3A, 3B)

從年輕到老,軀體的姿勢、動作、勞動、運動 的過程裡,小面關節 會因受力過重,受力不平均,受到磨損,造成受傷、發炎或小面關節本身的退化;這時,節與節的脊椎,會有疼痛、痠痛、灼熱感 與脹痛感等不適,此即是所謂的 小面關節症候群  (Facet Joint Syndrome)。嚴格來講,初期的腰椎退化性關節炎的下背痛,都屬於此範疇。

小面關節周遭相關的多裂肌,是由每節的脊椎神經背根 的內分枝( medial br. of dorsal ramus spinal nerve ) 所支配。最近一些研究, 認為多裂肌,可能對椎間盤病變如:椎間盤突出、 脊椎滑脫、 神經根受擠壓等很敏感;但神經分枝反應出的刺激傳遞,會因小面關節的病變,產生阻滯或受到抑制,多裂肌的活性因此被惰化。有長期下背痛的病人, MRI檢查 ,會看到病人的 多裂肌萎縮 ( 圖 5B.),這被闡釋是多裂肌活性長期被惰化的結果。 再者 ,小面關節 的關節炎,會增加一些 炎性源細胞激素如tumor necrosis factor-α,  interleukin-α,  interleukin-1ß 的分泌, 使多裂肌的脂肪浸潤加劇( 圖 6B)、
圖 5 B 白線圈起部分  顯示萎縮多裂肌
圖 6 B 黃線圈內 白色區顯示脂肪浸潤


而加劇的結果又使多裂肌的肌強度或肌力變差。 


這些生物力學上,小面關節的退化,衍生出來的 神經與多裂肌束之間 的交互作用 (interactive reaction),變成一種難以中止的   惡性循環 終於使脊椎關節一步一步,一節接著一節,走上退化一途。


這理論點出了為什麼下背痛總是醫不好、不會斷根? 說明了 為什麼 脊椎的退化會有所謂的「骨牌效應」 (Domino Effect)

面對這樣的情境,只有殷切寄望學界、醫界 能有所突破,找到好的對策。


Reference:


1. Bo Yu,  Kaibiao Jiang,  Xinfeng Li, Jidong Zhang, Zude Liu, Correlation of the Features of the     Lumbar  Multifidus Muscle With Facet Joint Osteoarthritis. Orthopedics June 6, 2017  dot. 10.3928/01477447-20170531-05 [CrossRef]
2. Kong MH, Morishita Y, He W, et al. Lumbar segmental mobility according to the grade of the disc, the facet joint, the muscle, and the ligament pathology by using kinetic magnetic resonance imaging Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34(23):2537–2544. doi:10.1097/BRS.0b013e3181b353ea [CrossRef]
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4. Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. Man Ther. 2008; 13(1):43–49. doi:10.1016/j.math.2006.07.017 [CrossRef]
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6. Hyun JK, Lee JY, Lee SJ, Jeon JY. Asymmetric atrophy of multifidus muscle in patients with unilateral lumbosacral radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32(21):E598–E602. doi:10.1097/BRS.0b013e318155837b [CrossRef]
7. Saito T, Steinke H, Miyaki T, et al. Analysis of the posterior ramus of the lumbar spinal nerve: the structure of the posterior ramus of the spinal nerve. Anesthesiology. 2013; 118(1):88–94. doi:10.1097/ALN.0b013e318272f40a [CrossRef]

8. Campbell WW, Vasconcelos O, Laine FJ. Focal atrophy of the multifidus muscle in lumbosacral radiculopathy. Muscle Nerve. 1998; 21(10):1350–1353. doi:10.1002/(SICI)1097-4598(199810)21:10<1350::aid-mus21>3.0.CO;2-4 [CrossRef]

2017年9月10日 星期日

不再吠的狗

已經是陳年往事。

時間是1978年的某日。隨著Lu公走出了VIP病房,看得出Lu公是板著一張臉,我的心情也跟著沉了下來。回到外科部部主任辦公室,他拋下了一句話,要我在一個禮拜內,把動物實驗室裡33條狗的聲帶都切掉。

我是外科部總醫師,剛好輪值3個月的行政管理,必須坐鎮外科部,隨侍在部主任左右。

我的工作除了處理外科部的庶務、調派住院醫師輪訓不同次專科、排定住院醫師的值班、核簽手術排程、看它科的照會與會診,還有的 就是三不五時的 要陪Lu公去探視一些VIP病人。這3個月我不用看急診,因此不必半夜起來開急診刀,這可是打從R1開始,從沒有的事,晚上難得能好好睡個覺;那些恓惶終日的小住院醫師們,莫不羨慕的說,當行政總醫師真好,簡直就是在度假嘛!別以為這些小R只是說話酸,他們可是精得一點都不含糊。Lu公星期假日喜歡爬爬台北附近的小山,通常交代總醫師找人陪爬山。難就難在這是要怎樣抓公差的呀? 要住院醫師把盼了一個禮拜的女朋友、妻兒子女,晾一邊,揹著水壺、陪爬山,任誰都打死不從的!這樣的「好」差事,自然也就落在我的身上,眾住院醫師還謔說,這是我不可被剝奪的「福利」!

VIP病房在醫院偏僻的西北角小山丘,遠離醫療大樓。周遭林木蒼翠,環境幽雅,站在病房最高點的窗口,隱約還可遠眺關渡平原。當初院方會把VIP病房設此,想必是認為隱密性高、又安全維護容易,但卻忽略了山丘腳下早就有一兩層平房的動物實驗室。住進VIP病房的,都是國家的黨政要員,這是這家國家醫院的政治使命;通常他們只是來作一些體檢,住個23天而已,醫院自有一組醫療人員負責,平常我們是無緣接觸的。這次住進來的可是皇親家族成員,聽說是要來療養一陣子。我是隨著兼任副院長的LuLu主任,前來探視這個被狗吠聲吵得無法成眠、一肚子不高興的皇親貴族;沒想到,就這樣意外的接了個棘手的任務。

雖然rotation 骨科的時候,我曾參與動物實驗,把一種新開發的骨材植入狗的股骨,但也只是在狗的大腿骨打上鋼釘、鋼板,一段時間後又取出而已,我並沒有真正給狗開過刀:現在可好,要作的是要把狗的聲帶切除的手術。我問了耳鼻喉科的醫師,沒人作過,也沒人有興趣;我只好翻翻書,又找了動物實驗室的張技士談,他只答應會替我做麻醉,把狗麻好,其它的,就要靠自己了。我到醫工室翻找了幾支還堪用的牙科張口器,又找了幾支報廢的、不同長短、不同size與角度的 椎間盤咬切器 (Disc Punch),又向麻醉科借了一支還堪用的喉頭鏡,湊合著,構想著怎樣進行這項工作。

人稱「Lu公」的部主任,是外科部的大家長。他頭腦清析、記性好又反應敏捷,主持晨會,誰也甭想矇混過關;哪個R膽敢準備不充分上場報告,包會被他「電」得腦震盪。他常有令人折服的見解,開起刀來更是乾淨利落,醫界普遍視他是胸腔外科的大師,此之所以「Lu公」之由來;但脾氣之壞、對下屬之嚴厲,也是出了名,外科部同仁莫不敬畏十二分。但大概也是嚴師出高徒,外科因此士氣高昂,走路生風,在醫院裡是最拉風的科。他的白袍總是筆挺,談吐鏗鏘,英語流利,給人印象深刻;最近才擢昇兼副院長,而他的政治sense更是正確,甫任國民黨的中常委,就傳出層峰有意要他更上一層樓。隨侍在這樣的部主任左右,也就難怪當總醫師的,個個是如履薄冰、兢兢業業,唯恐出了差錯。

我從台大畢業,恨醫預科時期成績不好,沒能進台大外科,進了這家醫學中心,但卻有焉之非福之感。主要的是這醫學中心學習的環境不錯,老師級的醫師,個個都學有專精,在這樣的環境,接受正統的、嚴格的外科訓練,我每一天都感覺到自己在進步、在成長;而更特別的是,住院醫師也能申請到院區內的眷舍,至少在苦哈哈、日以繼夜的住院醫師生涯中,偶而還可偷溜回家,看一下久別的妻子幼兒。至於,威權氣氛壟罩,帶有軍方色彩的管理,習慣了也就適應了。本來,選擇外科這條路,除了入門要擠破頭之外,一旦進入,心理上就要有 西出陽關無故人, 受苦受難 的準備的,不是嗎? 坦白說,R1的時候,我也曾差一點受不了當上外科逃兵,現在好不容易,捱過了苦日子,當了總醫師,好歹也是成就一樁,更何況總醫師再苦一年,要是表現好,說不定還雀屏中選,主任升你當主治醫師,那不就是自己從學生時代以來一直所憧憬的夢嗎?

動物實驗室的狗是市政府抓來的野狗,豢養在鐵籠裡,注定的都是作完實驗就要被犧牲掉的。狗實在是很有靈性的動物,大概心裡明白會是怎麼一回事,知道這些穿白衣的,並不是牠們的朋友,只要我一走近,牠們就會眼露兇光,惡狠狠的近對著我狂吠。要切狗的聲帶,作起來可也沒想像中容易。因為要切聲帶,麻醉無法採氣管插管的方式;張技士先注射了Ketamin,再讓狗兒吸乙醚吸一陣子後,把狗仰天五花大綁固定好,我則用2支張口器,把狗的嘴巴大大翹開,一手持喉頭鏡把狗的舌根挑開,另一手握Disc Punch,趁狗呼吸時聲帶一開一閤的當兒,眼明手快的,一舉就要把聲帶給咬斷!

難就難在麻醉,麻得不夠深,狗會中途掙扎,讓你作不下去,要重來;又不能麻太深,把狗麻昏死,聲帶不開閤;再加上差勁的報廢Punch,有時,一下子咬不斷聲帶,卻惹得狗劇烈咳嗽,喷得我一頭一臉的狗血和涶沫…..。頭一天,搞了近2個多小時,張技士跟我都氣喘吁吁,才完成一條狗;我有點緊張,那32條狗我豈不是要搞一個月嗎?只好加快腳步,中午、傍晚 (又不能太晚、吵到人) 都作,幸好一回生,兩回熟,張技士的狗麻醉技術也愈來愈成熟,狗不會半路掙扎起來,而我再找了一支好一點的Punch,夠利,一卡,聲帶就應聲斷開。

就這樣,越作越順手,越作越快,我也真後知後覺,作了幾個才發現聲帶不必咬兩邊,只要咬斷一邊,狗就啞了…..;終於,在Lu公給的期限內,我完成了這項任務。再一次陪Lu公去探視這個VIP的時候,看他神采奕奕,跟Lu公有說有笑的,我知道我在Lu公的Credit上,又加分了一筆。

總醫師的一年,也就在忙碌中渡過;我後來順利的升上主治醫師,開拓了我另一階段的醫師生涯,這段往事,並沒有帶給當時的我太大的衝擊。

事隔多年,有一天在家中閒聊,我像說故事般的,自豪的講給我一對可愛的兒女聽,小學快畢業的兒子叫了起來:「爸!你怎麼可以這樣?」; 而更小、平常很乖巧,又非常喜歡小動物的女兒,更生氣我,一個多月都不跟我說話,還不敢靠近我;我沒料到他們對這事的反應是那麼大!後悔大嘴巴已來不及。

要狗不吵人,把狗套上嘴箍不就得了嗎?何苦狠心切斷牠們的聲帶?我當初是有這樣想,但年輕的我,卻畏於權勢,連跟Lu公建議的勇氣都沒有,更不用說敢拒絕聽命。事過,境卻未必遷;動物實驗室的那個角落、張技士氣喘吁吁的模樣、噴得我一臉的狗血、還有 看到我就退避三舍、眼神畏懼,但已不會吠叫的狗….,卻常常會浮現在我的眼前,揮之不去。


回想這一切,我的愧疚與遺憾,直如心底的一道烙印,無法抹滅。