2013年10月9日 星期三

愈老愈嚴重 骨鬆怎麼防?

多年前看診,要花很多時間向病人解釋甚麼是「骨質疏鬆」?這一兩年,情況好很多,病人會主動要求作骨密檢查、詢問治療方式,顯示民眾吸收醫學新知還真快!且已懂得未雨綢繆,這是社會進步的現象,想來,應是媒體居功厥偉。

骨質疏鬆是老化(aging)的一部分,年齡是最主要的原因。在17世紀以前的歐洲,老婦上背圓駝,稱 Dowager’s hump(貴婦駝),是福壽雙全的象徵,人人稱羡;殊不知,這個「駝」,實乃骨質疏鬆造成脊椎壓迫性骨折的外觀,而羨之在於尋常百姓,一生勞苦,平均壽命只有五十幾,渴望有「駝」而不可得歟!

1980年代,開始有了初步、單能量級的骨密檢查儀;一直到1993年,世界衛生組織(WHO)才有官方的骨質疏鬆的指引 (guideline)及診斷標準。即使在美國,骨質疏鬆也是這20年的「」病。因為人口的老化,包括台灣在內的已開發國家,骨質疏鬆已成了衛生官署醫療的重要議題。

20年,骨質疏鬆的進展,主要是在對抗骨質疏鬆藥物的研發。早年,婦科醫師用荷爾蒙緩解女性更年期的不適,歪打正著,使很多停經後的婦女,在心血管疾病 停經後骨質疏鬆症的病情 得到改善,一時,婦產科醫師成了對抗骨質疏鬆的先鋒,但2002 關於停經後荷爾蒙接替治療(HRT)的弊病被揭示後,目前已不再使用荷爾蒙來治療骨質疏鬆了。

由於,脊椎壓迫性骨折是骨質疏鬆最常發生的問題,抑鈣激素(calcitonin)打針或鼻噴劑,對脊椎骨折所引起之急性背痛,似乎具有速效,也被用來治療骨質疏鬆,但近年的研究,認為抑鈣激素對骨質疏鬆或骨密的改善,實質效果有限。

90年代後期,雙磷酸鹽(bisphosphonates)出現,風起雲湧,口服或針劑被廣泛的用在骨質疏鬆、癌症轉移、器官移植免疫抑制劑副作用等的預防或治療上;但藥物都需要時間的考驗,雙磷酸鹽使用多年後,先是陸陸續續有下顎骨骨壞死的報導,2006年美國一位小兒科女醫師,發表她服用雙磷酸鹽發生了股骨非典型骨折(Atypical Femoral Shaft Fracture)的始末,引起軒然大波,揭開了媒體及醫界對雙磷酸鹽長期使用可能弊害的關注。在此同時,也還有其它骨鬆藥物如 副甲狀腺激素、strontium ranelate (锶劑)…等製劑,用在骨鬆防治上,但被認為仍有缺憾。

2009年新藥Denosumab問世,此藥的藥理機轉有別於其它抗骨鬆劑,僅抑制但不滅絕蝕骨細胞,停藥即可消除對骨重塑的抑制(即 可逆轉),對其它骨鬆劑的停用或想改藥,也能立即接續或遞補,又可選用在很多不同骨鬆情況的使用,只須每半年皮下注射一次,算是相當理想的骨鬆治劑。


骨質會疏鬆是老化。人人會老,活得越老,疏鬆就越厲害,這可不是甚麼 「活得越老,領得越」的年金!回顧骨鬆防治一路走來的過程,感受的是,醫界好像是卯足了勁,想要實踐「人定勝天」這句話,進展艱辛自是必然,會有怎麼樣的局面,就拭目以待了!(本文亦登載 102-10-05 聯合報 D2健康版)

2013年8月18日 星期日

(續前) 關於五十肩的迷思

自2012/12/28 「關於五十肩的迷思」登載後(  http://docwglee.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=6 ),各方反應熱烈,茲再借部落格一角 再次回覆各方關切的一些問題。


  
Q1. 醫師你說五十肩是因為 肩峰下空間不夠,旋轉肌袖受到擠壓,而導致病變所致。那 肩峰
       下的空間 要多寬才夠ㄚ?

A1. 照得好、標準的X光棘上肌出口投射照* (Supraspinatus Outlet View1.)可以看出肩峰下的乾坤。
統計上,就棘上肌出口投射照測量,正常肩峰下的寬幅 7~11mm平均10mm 開刀實際目測到 肩峰拱門下,包括:肩峰下端及軟骨層 + 旋轉肌袖層 + 肱骨頭軟骨層 加總厚度 也在10mm之幅。 旋轉肌袖,尤其是肩棘上肌就僅能在10mm寬幅的肩峰-喙突拱門(Acromiocoracoid Arch 2. 紅點圈住的部分就是旋轉肌袖活動的空間 )      



下活動;估計,只要拱門標高低 (“矮”)了2mm,就會五十肩,肩峰減壓成形術就是以這數據來作指引。




Q2. 你說我空間不夠;我這肩膀從年輕到現在都是一個樣;那 為甚麼我以前從不曾五十肩?



A2. 日常生活起居,肩關節不免會因使用、磨損、受傷…而產生變化。軟組織(指肌肉、肌腱)的退化通常是以肥厚來表現,軟骨則以磨損呈現,而硬骨則是長出贅骨(骨刺),這三者 都會 一天天把肩峰下的空間變窄。旋轉肌袖 好比是人在屋簷下,委曲小心的與狹隘的空間周旋,保持著恐怖平衡;但,只要一個 ”導火線 ” 打破了平衡,整個肩峰下的生態,就掉進了「惡性循環」-- 愈擠愈腫、愈腫再愈擠 --, 終於引爆了各式各樣的五十肩!



Q3. 我的朋友也有五十肩;為甚麼他(她) 痛一痛就好了,不須要開刀?



A3. 有肩痛的中年人,約有46%的人會掉入上述惡性循環,得了「真正」的五十肩。這 與個人肩峰結構是否有瑕疵?又與個人之體質 (即局部肩關節的自體免疫強弱)、是否有糖尿病、甲狀腺機能異常、肥胖、抽煙、中過風、…有關。有些自以為是五十肩的人,可能只是過度使用造成的 肩旋轉肌袖肌腱炎,只要休息、冰敷、吃吃藥、避免再過勞…,就會好起來。真正的五十肩,只有改善空間才能治本。



Q4. 不開刀 會怎樣?



A4. 肩峰下空間一天沒有改善,旋轉肌袖就一天解除不了擠壓!為了怕痛,肩膀會不敢動 (肩關節的自我防禦機制),久了, 最可能的結果,就是變成廢用性凍肩症,連肩關節周圍的關節囊、肌肉 (三角肌、二頭肌…)、肌腱…,都會萎縮殆盡,治療就更困難了。



* 關於棘上肌出口投射照,歡迎網訪 http://docwglee.blogspot.tw/2011/09/x.html or http://classic-blog.udn.com/wglee/5639719

2013年3月3日 星期日

骨震波治療成功的條件



屢有媒體及骨科同仁要我談談骨震波治療的心得。筆者從事骨震波治療逾十年,個案中以接骨點肌腱炎,如:足底筋膜炎、網球肘…成效最為卓著,打(治療)一次的治癒率已超過90%,茲借部落格一角,以足底筋膜炎為引子,淺述骨震波治療成功的條件。




1. 首先,要先釐清的是:骨震波治療並不是要把足底「骨刺」”打”掉。一看到X光 跟骨前下突有「骨刺」,就想當然爾 訛稱 骨刺 是罪魁禍首,要 ” 打 ”掉 (除之而後快乎?) ,十足是 便宜行事的錯誤邏輯及誤診



 

2. 事實上,足跟骨刺並不是足底筋膜炎的病因。足底筋膜炎是接骨點的筋膜(解剖學,在"骨刺"之下層)受傷後久久得不到足夠的血液營養來痊癒,是筋膜久傷不癒而演變成退化( Angiofibroblastic degeneration )的表現;治療只有設法改善血液循環,使局部筋膜有機會痊癒(再生),才是真正的治本。


3. 二請認識:骨震波所挾帶的高能量,透過聚焦的增強,投射在已退化的筋膜,會在筋膜的間質 打(”震”)出眾多微細的空隙 ( Cavitation effect,震波的機械效應 );提供給後續新生的微血管 有順利的管道(空間) 可以長進去 ( Neovascularization effect,震波的生物效應 ),靠此,循環改善 而 退化得以再生,這是骨震波痊癒接骨點筋膜炎的原理。



4. 知乎此,應能理解:骨震波治療要成功,第一,必須要投射(打)有高能量震波 ( 震波儀須有聚焦設計 能量才會高 );第二,更重要的是打的位置要對,這就牽涉到定位的重要性。定位是三度空間( 3-dimension)定位,精準與否,考驗著醫師對解剖學瞭解的程度與操作震波儀的功力。



5. 最關鍵的還是在正確的診斷*,這是成功與否的先決條件。個人認為病人是否有明確的晨起下床時劇痛,是足底筋膜炎指標性的症狀;當然,細心檢查特定部位的壓痛,佐證以良好的足底軟組織X光( 或MRI),有經驗的醫師都可以無誤的作出診斷。



6. 震波應打的劑(能)量、強度與次數,須視病人的年齡、症狀之長短、X光之所見、足底脂肪層有否萎縮、筋膜X光呈現的變化如何…而定,應先有個劑量的盤算;定好位,在治療(打)過程中,要確保位置固定 不跑掉,因此,醫師必須很專注,而病人也要很合作 配合,過程中還須不時評估病人的反應 作適當的調節。



就靠這樣,正確診斷、嚴格篩選病人、不浮濫開打、用高能量震波儀、精確的定位、專注的打,成功率自然就會高了。



註:* 須與症狀極為類似的 足踝三關節(Triple joint)退化、跗骨隧道症候群(Tarsal tunnel syndrome)、足底筋膜腫瘤 (如 血管瘤…)等 作鑑別診斷。