2017年9月10日 星期日

不再吠的狗

已經是陳年往事。

時間是1978年的某日。隨著Lu公走出了VIP病房,看得出Lu公是板著一張臉,我的心情也跟著沉了下來。回到外科部部主任辦公室,他拋下了一句話,要我在一個禮拜內,把動物實驗室裡33條狗的聲帶都切掉。

我是外科部總醫師,剛好輪值3個月的行政管理,必須坐鎮外科部,隨侍在部主任左右。

我的工作除了處理外科部的庶務、調派住院醫師輪訓不同次專科、排定住院醫師的值班、核簽手術排程、看它科的照會與會診,還有的 就是三不五時的 要陪Lu公去探視一些VIP病人。這3個月我不用看急診,因此不必半夜起來開急診刀,這可是打從R1開始,從沒有的事,晚上難得能好好睡個覺;那些恓惶終日的小住院醫師們,莫不羨慕的說,當行政總醫師真好,簡直就是在度假嘛!別以為這些小R只是說話酸,他們可是精得一點都不含糊。Lu公星期假日喜歡爬爬台北附近的小山,通常交代總醫師找人陪爬山。難就難在這是要怎樣抓公差的呀? 要住院醫師把盼了一個禮拜的女朋友、妻兒子女,晾一邊,揹著水壺、陪爬山,任誰都打死不從的!這樣的「好」差事,自然也就落在我的身上,眾住院醫師還謔說,這是我不可被剝奪的「福利」!

VIP病房在醫院偏僻的西北角小山丘,遠離醫療大樓。周遭林木蒼翠,環境幽雅,站在病房最高點的窗口,隱約還可遠眺關渡平原。當初院方會把VIP病房設此,想必是認為隱密性高、又安全維護容易,但卻忽略了山丘腳下早就有一兩層平房的動物實驗室。住進VIP病房的,都是國家的黨政要員,這是這家國家醫院的政治使命;通常他們只是來作一些體檢,住個23天而已,醫院自有一組醫療人員負責,平常我們是無緣接觸的。這次住進來的可是皇親家族成員,聽說是要來療養一陣子。我是隨著兼任副院長的LuLu主任,前來探視這個被狗吠聲吵得無法成眠、一肚子不高興的皇親貴族;沒想到,就這樣意外的接了個棘手的任務。

雖然rotation 骨科的時候,我曾參與動物實驗,把一種新開發的骨材植入狗的股骨,但也只是在狗的大腿骨打上鋼釘、鋼板,一段時間後又取出而已,我並沒有真正給狗開過刀:現在可好,要作的是要把狗的聲帶切除的手術。我問了耳鼻喉科的醫師,沒人作過,也沒人有興趣;我只好翻翻書,又找了動物實驗室的張技士談,他只答應會替我做麻醉,把狗麻好,其它的,就要靠自己了。我到醫工室翻找了幾支還堪用的牙科張口器,又找了幾支報廢的、不同長短、不同size與角度的 椎間盤咬切器 (Disc Punch),又向麻醉科借了一支還堪用的喉頭鏡,湊合著,構想著怎樣進行這項工作。

人稱「Lu公」的部主任,是外科部的大家長。他頭腦清析、記性好又反應敏捷,主持晨會,誰也甭想矇混過關;哪個R膽敢準備不充分上場報告,包會被他「電」得腦震盪。他常有令人折服的見解,開起刀來更是乾淨利落,醫界普遍視他是胸腔外科的大師,此之所以「Lu公」之由來;但脾氣之壞、對下屬之嚴厲,也是出了名,外科部同仁莫不敬畏十二分。但大概也是嚴師出高徒,外科因此士氣高昂,走路生風,在醫院裡是最拉風的科。他的白袍總是筆挺,談吐鏗鏘,英語流利,給人印象深刻;最近才擢昇兼副院長,而他的政治sense更是正確,甫任國民黨的中常委,就傳出層峰有意要他更上一層樓。隨侍在這樣的部主任左右,也就難怪當總醫師的,個個是如履薄冰、兢兢業業,唯恐出了差錯。

我從台大畢業,恨醫預科時期成績不好,沒能進台大外科,進了這家醫學中心,但卻有焉之非福之感。主要的是這醫學中心學習的環境不錯,老師級的醫師,個個都學有專精,在這樣的環境,接受正統的、嚴格的外科訓練,我每一天都感覺到自己在進步、在成長;而更特別的是,住院醫師也能申請到院區內的眷舍,至少在苦哈哈、日以繼夜的住院醫師生涯中,偶而還可偷溜回家,看一下久別的妻子幼兒。至於,威權氣氛壟罩,帶有軍方色彩的管理,習慣了也就適應了。本來,選擇外科這條路,除了入門要擠破頭之外,一旦進入,心理上就要有 西出陽關無故人, 受苦受難 的準備的,不是嗎? 坦白說,R1的時候,我也曾差一點受不了當上外科逃兵,現在好不容易,捱過了苦日子,當了總醫師,好歹也是成就一樁,更何況總醫師再苦一年,要是表現好,說不定還雀屏中選,主任升你當主治醫師,那不就是自己從學生時代以來一直所憧憬的夢嗎?

動物實驗室的狗是市政府抓來的野狗,豢養在鐵籠裡,注定的都是作完實驗就要被犧牲掉的。狗實在是很有靈性的動物,大概心裡明白會是怎麼一回事,知道這些穿白衣的,並不是牠們的朋友,只要我一走近,牠們就會眼露兇光,惡狠狠的近對著我狂吠。要切狗的聲帶,作起來可也沒想像中容易。因為要切聲帶,麻醉無法採氣管插管的方式;張技士先注射了Ketamin,再讓狗兒吸乙醚吸一陣子後,把狗仰天五花大綁固定好,我則用2支張口器,把狗的嘴巴大大翹開,一手持喉頭鏡把狗的舌根挑開,另一手握Disc Punch,趁狗呼吸時聲帶一開一閤的當兒,眼明手快的,一舉就要把聲帶給咬斷!

難就難在麻醉,麻得不夠深,狗會中途掙扎,讓你作不下去,要重來;又不能麻太深,把狗麻昏死,聲帶不開閤;再加上差勁的報廢Punch,有時,一下子咬不斷聲帶,卻惹得狗劇烈咳嗽,喷得我一頭一臉的狗血和涶沫…..。頭一天,搞了近2個多小時,張技士跟我都氣喘吁吁,才完成一條狗;我有點緊張,那32條狗我豈不是要搞一個月嗎?只好加快腳步,中午、傍晚 (又不能太晚、吵到人) 都作,幸好一回生,兩回熟,張技士的狗麻醉技術也愈來愈成熟,狗不會半路掙扎起來,而我再找了一支好一點的Punch,夠利,一卡,聲帶就應聲斷開。

就這樣,越作越順手,越作越快,我也真後知後覺,作了幾個才發現聲帶不必咬兩邊,只要咬斷一邊,狗就啞了…..;終於,在Lu公給的期限內,我完成了這項任務。再一次陪Lu公去探視這個VIP的時候,看他神采奕奕,跟Lu公有說有笑的,我知道我在Lu公的Credit上,又加分了一筆。

總醫師的一年,也就在忙碌中渡過;我後來順利的升上主治醫師,開拓了我另一階段的醫師生涯,這段往事,並沒有帶給當時的我太大的衝擊。

事隔多年,有一天在家中閒聊,我像說故事般的,自豪的講給我一對可愛的兒女聽,小學快畢業的兒子叫了起來:「爸!你怎麼可以這樣?」; 而更小、平常很乖巧,又非常喜歡小動物的女兒,更生氣我,一個多月都不跟我說話,還不敢靠近我;我沒料到他們對這事的反應是那麼大!後悔大嘴巴已來不及。

要狗不吵人,把狗套上嘴箍不就得了嗎?何苦狠心切斷牠們的聲帶?我當初是有這樣想,但年輕的我,卻畏於權勢,連跟Lu公建議的勇氣都沒有,更不用說敢拒絕聽命。事過,境卻未必遷;動物實驗室的那個角落、張技士氣喘吁吁的模樣、噴得我一臉的狗血、還有 看到我就退避三舍、眼神畏懼,但已不會吠叫的狗….,卻常常會浮現在我的眼前,揮之不去。


回想這一切,我的愧疚與遺憾,直如心底的一道烙印,無法抹滅。

2017年1月2日 星期一

骨頭二三軼事



大家都知道,人有206塊骨頭, 但你知道 剛出生的嬰兒 有多少骨頭嗎? 有300塊! 剛出生的嬰兒,全身充滿軟骨; 在成長的過程中 ,一部分的軟骨除了變硬骨外,還會跟相鄰的軟骨融合併成一塊 (稱 骨融合), 所以 數目會變少,這 應該是所謂 「轉骨」的真義吧!

通常過了青春期後,骨骼 就停止生長**。  但 它 並沒停止變化 (是即:骨的新陳代謝。有 另外的名稱: 「骨重塑 remolding) 。年過35 ,不管男女 ,骨質就開始流失 ,多攝取鈣 維他命D 有 助骨質健康。
骨頭除了建構你的身體、體型外, 還讓你能活動; 它還保護你的 器官, 如: 頭顱保護你的腦, 肋骨構成的胸腔保護你的心、肝、 肺; 骨頭還製造紅血球,攜帶氧氣,營養組織,又 製造白血球 對抗感染的入侵。
模特兒最愛閃現骨感的鎖骨,是 骨折排行榜的首位。 鎖骨只是幫忙架構你的肩膀,不負責承擔手臂的重量,所以只是一根瘦瘦S形的骨頭;跌倒用手撐,摔車肩撞地,往往就使它斷了。 手腕, 手臂也常因想阻止跌倒造成骨折。
雖然還沒有明確証據,證明碳酸飲料有害骨頭。 但 含咖啡因 或 含磷酸飲料 (如 可樂),可能有損骨質, 想喝飲料, 建議還是喝牛奶 或 喝 加鈣的果汁最好。
知抽菸有害肺、心健康人人皆知,  但 越來有越多的證據, 証明尼古丁會妨害鈣的吸收, 又會降低血中維他命D的濃度 ,不利骨質健康,所以抽菸也害骨質疏鬆。


骨頭端-端相接, 就形成一個關節,全身皆如此,

唯獨你的喉嚨裡有一個骨頭 :舌骨,1)
卻 上不勾天、 下不著地, 沒有關節的連結,
孤伶伶的懸在舌頭下方, 只有你在吞嚥時,

才能查覺 它的存在。


你注意過 你的4個腳趾頭是3個關節,  而大拇趾只有2節嗎 ?  

再往上看 ,你的4個手指 與 大拇指 也是這樣的。老天爺這樣的「設計」,讓人在用手做事、用腳走路,得到更多的 方便。


 你知道身體最小的骨頭在哪裡嗎 ?  

就在你內耳的 蹬骨( 因 形似馬鞍之腳蹬得名 )(2)

它只有2.5 x3.3毫米, 不比果蠅大;


那 身體最長的骨頭在哪裡呢 ?   

當然 ,全身最長的骨頭, 就是
連結骨盆與膝的股(大)骨了。


附註:
*  本文亦登載於聯合報 106/1/21D4 健康版
**唯有耳朵的軟骨, 在成年甚至 到年老, 還會持續成長。神話故事裡的耆老,有耳長垂膝云 者,傳聞可能有其根據。

2016年12月6日 星期二

青中年人 關節保健的撇步

使用與磨損、 是關節退化的主因。人們實實在在的活一天,關節就結結實實的被操、被磨了一天;因此,說 關節退化 是老年人的宿命,一點也不為過。但對於青、中年人來說,到老還有一段距離,要怎樣疼惜寶貝你的關節,讓它盡量減少磨損呢?  以下是一些關節保健的撇步:

1). 關節是「動」的器官, 保持 關節健康的金規玉律 就是 「要動」。 動, 使 關節解除僵硬, 即使在閱讀、 看電視、  坐辦公桌 ,趁 廣告時間上個廁所,   起來喝口水 動一動都好,切忌長坐不起(Couch potato)

2). 要玩滑板、 直排輪 、曲棍球 請先穿好 護腕、護肘、膝墊、甚至頭盔(如圖1.)
  要打排球 、籃球、羽毛球, 最好穿上適當的護膝。

3). 減重1公斤 就能讓你的下背、 大腿關節、 膝關節、 踝關節 少負荷4公斤 (想想這是多好的投資報酬率?)

 4).想拼命跑跳爬山健身房來減重,請先了解你要付出多少的骨科代價! 什麼運動最安全不會重擊關節的運動, :走路(不是快走)  騎腳踏車( 不是越野的 )  游泳  最好。

5). 冷肌易傷。   暖肌柔軟  比較不會受傷。   暖肌靠伸展;  伸展並不是那種刻意強練的「 拉筋 」;  伸展,事實上就是暖身運動。 要怎樣暖身呢?  很簡單 ,就是把你即將從事的運動的主要動作, 用慢動作 ,作個5-10分鐘; 像要打網球前 ,先輕輕跳跳、 揮揮球拍 、彎彎腰、 惦惦腳踝 ,小跑一下再上場。

6). 等張性肌力強化運動(Isometric  muscle tonic  exercise) 如大腿四頭肌強化運動 (如圖2.)
有分擔膝關節壓力的效果,  除了減少關節受傷,  還減緩膝關節退化。

 7). 工作後、運動後,肌肉痠痛是正常的, 不要就一味按摩推拿。但若痠痛超過48小時(有休息) 就可能有問題了;是肌腱、 關節過勞或受傷?  應讓骨科醫師評估一下; 原因沒釐清,關節痛沒改善,逞強硬坳 再來就是很難回復的關節病變了。

8). 深海魚,像鮭魚、 鯖魚 含有 omega-3(魚油)  對關節有某種程度的止痛消炎作用,甚至文獻上也有報告對類風溼性關節炎有療效。

9). 維持好的骨密,也有助關節健康。多攝食含鈣 食物;補充活性維他命D、多喝牛奶 、多吃綠葉 蔬菜。

10). 日常生活起居,不要給關節(及骨頭)太多的負擔,負擔能少就少;不要有事沒事, 一出門就披掛一大堆包包。

11). 關節痠痛要用冰敷。 冰敷能止痛兼消炎,  用一半冰塊加一半水,不能直接用硬梆梆的冰塊冰敷。間歇性冰敷,一次不要超過15分鐘。

12). 要買保骨、 保關節的保健食品,  請先請教一下醫師藥師。


能遵守這些撇步,當成日常生活起居的習慣,且持之以恆,你會發現你的膝關節比較不會退化。

2016年4月9日 星期六

你的腳痛真的是足底筋膜炎嗎?

你的腳痛 真的是足底筋膜炎嗎?(非典型足底筋膜炎淺談)


扁平足、 足底筋膜炎 及骨震波治療,是我骨科主治項目的一部分。   這些年 ,因足底筋膜炎求診 的個案,似有 越來越多的 傾向。  足底筋膜炎(1)  

足底筋膜炎(1)  多發生在中年、或中年稍後的年齡層,  有相當高的比例 (65%) 與扁平足有關。 晨起下床初走劇痛是 它的 招牌症狀;臨床上,走路有避痛踩姿、足底有可察覺的明確痛點、  X光有看到有扁平足* ( 2, 3.) 或跗骨下軟組織的水腫,那 十之八九,就是足底筋膜炎了。

圖3. 右足站姿內緣縱弓
圖1. 足底筋膜炎
圖2. Kite Angle
足底筋膜炎,是筋膜或肌腱長期受到拉扯 (主要是走、站、跑、跳引起。

站走跑跳是兩腳的天職,這些拉扯先是造成了肌腱或筋膜的發炎;通常休息泡泡腳 就會好,這是「正常」;但在某些情況下,或是使用過度?或是走上退化? 發炎的筋 ()膜, 無法痊癒,衍生成 慢性筋膜炎, 或退化性  (纖維化) 筋膜炎,這種情況,尋常的 治療方式已無法奏效。

此時,若採取骨震波治療,以高能量的骨震波,打(治療) 在局部足底筋膜 的病灶上,會有促成 微血管新生的 效應,讓退化的肌腱 筋膜, 因血液循環改善,得以再生,是無侵襲性,
可治好足底筋膜炎的首選方法。                                                                                                                                                                                                                           

圖4,  蹠底肌膜層 血管瘤    

圖5.  足(蹠)底靜脈曲張症
一般人只要站 、走 腳底會痛, 就嚷嚷是得了足底筋膜炎。但 
有一些腳痛, 並沒有晨起下床
初走劇痛、診間檢查、X光檢查也未見上述疑點,此時應僅慎排除其他病因;

這些 非典型足底筋膜炎,已不適合以骨震波治療,即使治療 ,也不見效;其中原因MRI檢查得以揭曉。                                                                                                                                                                                                                      



這些非典型的足底疼痛,多為足底的靜脈曲張  或足底的血管瘤,甚至是 跟骨骨頭內的病變,如骨內囊腫…  等導致。                                                                                                                                            (如         圖 4, 5, 6, 7, 8.),     
圖6.  同圖5   的橫斷切面圖 
圖7.   跟骨內   囊狀腫瘤





圖8.  同圖7  的橫斷切面圖


















                                                                                                                                                                              治療上,此類之 非典型足底筋膜炎,                                                                         必須開刀手術摘除或做其它手術處置,才能治好。                                                                                                                                                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        P.S.:  *  X光檢查 :腳的站姿側面像,內緣縱弓 角度(Arch angle)大於120度;腳掌站立正面像, Kite Angle 角 
 度大於20度,即為扁平足的  X光診斷標準

2015年8月21日 星期五








運動傷害知多少?


休閒兼養身,是一般民眾走向戶外的動機;這「流行」的動機不符運動的真諦,但卻篷勃了現今社會的運動風氣。或許因為沒有很好的運動指引(guideline),在台灣,很多民眾對運動可能造成的傷害,渾然不知;更不用說懂得預防或避免了。
並不是劇烈的運動才會受傷;美國運動醫學會指出,自行車運動在美國(台灣有別)是頭部外傷的主因;身 體最大肌腱--阿基里氏腱跟腱Achilles tendon),在跑跳中小小裂傷的累積,日久也會造成難治的痼疾。
運動會痛 是不是正常?  就運動醫學言,   是警訊,要你「停」,你受傷了;  " 是你的動作,身體受不了;痠、痛是不是正常 ? 不易分辨,簡單的法則是:假如你痠站走困難、抬舉握扭有問題,那你該去看骨科。
抽筋,確切原因還不明朗。抽筋多半發生在小腿腿腹或大腿後方;肌過勞、人太累、脫水、電解質不平衡或氣溫低,都可能有關。抽筋很痛,但通常會自己好;只要不動,溫和伸展,熱敷或冰敷,都有助於抽筋的緩解。
韌帶過度拉、扯,會「扭傷」韌帶 是骨與骨的連結組織,多見於關節周圍;扭傷容易發生在足踝、膝或腕。常因轉動或彎曲施力不當、角度不對造成,症狀是腫、痛、瘀傷、關節僵硬或不穩。「拉傷」 肌肉  連結肌肉與骨  肌腱,過度牽引、久撐而造成,三不五時喜歡「練拉筋」的人,請三思。拉傷會造成 肌肉疼痛、肌內血腫、肌抽搐、肌痙攣、肌無力。因運動傷害掛急診,統計上最多的就是扭傷與拉傷;兩者受傷位置不同,治療有別,不要混淆。
慢跑很容易受傷;原因是相關的關節,既要負重又連續重覆受壓(stress)前膝痛慢跑膝 (Runner’s knee, Bumper’s knee) 的主要症狀,痛是因為你的前膝關節軟骨,因受力太大,發生了軟骨軟化延宕不理,就會走上關節磨損退化之路!有了慢跑膝,上下樓梯、蹲、跪..更痛。跑前先作暖身,跑完作冰敷、選好鞋、不跑太久太快太陡,可減少慢跑膝發生。
慢跑另一個傷害是 脛前痛 ( Shin splints  或稱 夾脛痛)。這是小腿脛骨內後側的肌肉或 肌腱、骨膜、甚至骨頭本身的發炎。慢跑、跳舞、有氧舞蹈,或其他小腿要重踏跳踩者,容易發生;治療靠休息與避免。
下背痛   打高爾夫、練重量訓練者的運動傷害。下背,尤其是腰薦椎間,是負重或打高爾夫轉腰時,承擔最大壓力 並吸收扭力的地方,作過了頭,椎間盤被壓恗,甚至破裂或造成間盤或凸出,有些個案需手術治療。體型、 體重、勞動、姿勢以及穿高跟鞋,也都與下背痛有關。
網球肘  正式名稱是 肘外髁肌腱炎。網球肘是因肘部重覆過勞或過度使力,使肘關節外側的肌腱一次又一次的拉出小裂傷、發炎、而痛痠無力。會演變成網球肘,原因是沒能好好休息好好的治療,致使不瘉,轉成慢性肌腱炎甚或退化;慢跑膝、高爾夫球肘、前脛痛、足底筋膜炎都有如此類同的致病機轉;難治的個案,可考慮打高能量骨震波或開刀。
民間慣說的五十肩,在教科書裡稱 肩旋轉肌袖病變。肩旋轉肌袖是肩關節重要的特有結構,是抬舉上臂的啓動肌;但礙於肩峰下空間的狹窄,常常造成磨損、受傷、鈣化、甚至破裂,大都在中年後發病 (所以有五十肩的大名)。症狀除肩膀痠痛活動受限外,特有的是夜痛難眠。手臂上舉的運動,如 打羽毛球、網球、棒球投球,勤於寫黑板、拖地板、洗衣服等,都易得旋轉肌袖毛病。通常保守療法大都效果不彰,常需以手術拓寬肩峰下空間 (整形手術來治療。
足底筋膜炎,乍聽似發炎,事實上是肌腱或筋膜接骨點部位的退化。病因是長期,重覆、過度使用,造成小小的、癒合困難的拉傷,進而退化。足底筋膜炎和腳的結構(如先天扁平足)有關,當然也受運動、工作、鞋子左右。足底筋膜炎症狀 主要是站走足跟(觸地點)疼痛,晨起下床劇痛是其特徵,久坐站起也痛;雖不是大病,但久久不癒,影響生活品質。通常保守療法效果不彰,高能量骨震波治療或客製化的醫療矯正足墊常可奏效。
女性 在很多運動項目上都比男性有較高的運動傷害風險,可能的因素包括:本質上體能略遜於男性,女性骨盆結構、大腿肌力及膝關節的差異,女性荷爾蒙的變動,以及女性固有遜於男性的骨密度。統計上,女足球員、女藍球員,有高於男運動員的前十字韌帶受傷率。
運動前好的暖身很重要。暖身的好處在於:增加呼吸率,加快血液循環,使肌肉昇溫。生理學早已證實冷肌容易受傷  因此暖身可降低運動傷害。暖身的作法不難,簡單說,就是把你將作的運動,先來個「慢動作版」的預習 ,活動一下筋骨、 小跑一下、扭扭腰、 彎彎身、揮揮球拍球棍,大概只要10分鐘左右,感到呼吸變快,就可以上場了。
坊間流傳運動前拉筋可以減少運動傷害,這說法並沒有得到証實;不正確或過度拉筋,反會造成拉傷已詳述如上。假如你要作拉筋,最好的時間點反而是在運動的降溫期,因為剛運動完的暖肌較易伸展。假如你就是想運動前拉筋,建議你還是先作暖身,再拉筋。本文為全文完整版。簡明版刊登104/08/20 聯合報 )