2019年6月10日 星期一

不!病人不是消費者,醫師更不是生意人。 --- 醫療是服務業 ? ( 續篇 )




前言:

2011年四月  我在我的部落格及骨科專欄 發表了「 醫療是服務業?」一文  ( 請參閱  http://classic-blog.udn.com/wglee/5123537    http://docwglee.blogspot.com/2011/04/  )  雖引起醫界一陣漣渏及讀者迴響。事實上,此文於201010月早己完稿,斯時筆者還在聯合報副刊寫專欄,投稿後久等未獲刊登 亦未見退稿;詢問主編,主編支支吾吾,表示 不便刊登。 轉投醫界的期刊,復遭同等境遇,始知言論忌諱猶在。

筆者對美國醫界不算陌生,平日亦對網路醫療文獻、文章等有所關注。今年4月看到CaplanMedscape的社論 ( 含 視訊 並 文稿 ),其內容與筆者早先「 醫療是服務業?」多有契合,始有吾道不孤 之慰。今將此Medscape  社論,試譯其文稿,介紹給愛顧我的讀者。


COMMENTARY 社論     Medscape Orthopedics   April 23, 2019


No, Patients Are NOT Consumers, and MDs Are NOT Providers    不!病人不是消費者,醫師更不是生意人。

Arthus L. Caplan PhD    Director, Division of Medical Ethics, New York University Langone Medical Center,
New York, New York       亞瑟 卡布蘭     紐約大學郎格醫學中心 醫學倫理科 主任    亦為Medscape 顧問及特約作家





大家好!我是亞瑟 卡布蘭 (Arthur L.Caplan)     紐約大學郎格醫學中心  醫學倫理科 主任。



最近我看到了 生物倫理學 哈斯汀中心 (Hastings Center) 的學者們的一篇文章,文章裡有一個很有意思的論點:病人不可以被看成是消費者 很同意作者的論點,同時我更主張 :醫師不可被看作或當作是生意人。我們的醫療體系,醫病關係,已經越來越受到過多商業行話 的扭曲與改變 。

哈斯汀學者 認為把病人看成消費者的看法,意味著病人與醫療並沒有連結。 消費者普遍存有的心態是:我是消費者,我想買啤酒、我在想度假去哪? 或 住哪個飯店好?我可以很輕鬆 動動手指 ,在網路就辦到。我 可以選擇多花錢買好的,也可精打細算,殺殺價。



醫療卻不是這樣。醫療有一定的體系,你是什麼病?該看哪個科、該做哪些處置?都有一定的軌道,沒得選擇。你如果是急症,更沒有時間shopping,精挑細選找你想要看的哪位骨科醫師、或你 想要看的那個糖尿病醫師; 你很可能在 看了你的第一線醫師後,很快的就被轉介或轉診到其它醫院或其他醫師;跟你去shopping 買東西經驗,大大的不一樣。

說實在的 ,醫療事業 的經營,不是看市場導向。 消費行為的特質,也不是醫療照護系統所關注的重點。我們的醫療體系不會提供 諸如 「看病消費指引」之類的資訊;再說,要能對醫療體系品頭論足,病人也還不具有這樣的能力  (位置 (position)) 病人是弱勢、需要協助的,而且常常處在(醫療 )知識不對等、又沒有選擇 的餘地。你在急診室看到的實況,絕不會像你上網購物的一樣。

我真的希望大家停止嚷嚷說  病人是消費者,也請不要帶有色的商業眼光把醫師講成是做生意的生意人,醫師就是醫師。我知道這些日子,每個人都很興奮企業方式帶入醫療,譬如 醫院的飯店化、用更好的床單、 更好的膳食、來爭取病人的滿意度。 我耽心走上這樣的趨勢, 因為,我不認為醫院要變成飯店。醫院應該是要變成一個 院內感染率低、治療有效率、病人能放心治病的地方。我憂心把醫院往市場推。

總之,我不希望醫學倫理與醫療專業,被商業口號和商業手法所取代,這絕非病人之福。隱喻醫師是生意人或商業代理人,也有損醫師的專業與尊嚴。我知道醫學少不了要花錢,我沒有那麼天真,但這並不表示 若決心要給病人更好的服務,就一定須要仰賴商業架構。

我是紐約大學醫學院的 卡布蘭   謝謝你的收看。

2019年3月3日 星期日

震波原理、骨震波儀元素 及 骨震波治療操作




生活經驗中,暴風雨的巨雷、大爆炸的巨響、超音速飛機的音爆 ,會使耳膜緊繃、窗櫺晃動,你可知道這是大自然震波,向你現身說法,展示他的存在嗎 ?

震波是什麼 ? 震波是一種高頻與低頻混成的鋸齒狀聲波 (如圖 1)

正弦狀(連續) 超音波 示意圖  : 鋸齒狀 (單一 震波 示意圖      新增說明文字


 右2 :  震波性能參數                      







            
不同於正弦狀超音波的是:這種鋸齒狀的震波,形成於瞬間、帶著1,000倍超音波的能量、波壓 (能量) 瞬時到位、波速迅捷行進、穿越三度空間、不受阻擋


醫界於1980年代成功地「駕馭」震波,首用於泌尿科的碎石術;90年代末期骨科繼之,現今治療範圍擴大,舉凡一些奇難雜症,包括:男性不舉、缺血性心臟病、糖尿病足等,都有人嘗試用震波治療。震波治療是「能量的治療」(聽過 運功療傷 ?),將震波能量投射入身體,誘導組織或細胞衍生某些效應來治病。最大的特點是不具侵襲性,沒有器械介入、沒有傷口、不見血有別於傳統的開刀、復健、藥物、針灸 等,是高科技的醫療。


能駕馭並投射震波來治療骨科毛病,必須要有生產震波的機器,是即 骨震波儀。骨震波儀的製造是一個高難度、高科技的工程。它的製作濫觴於德國,迄今於歐美仍方興未艾;現今的 骨震波儀,小巧但能量不減,使用與操作也趨簡便。依震波產生的方式,有聚焦式與非聚焦式 (如圖 2.) 兩類。


                                                                                               2. 圖示: 聚焦式   幅射式 


聚焦式震波,除聚焦能量大增外,投射時還可減少或避免周遭組織之傷害。非聚焦式震波,以幅射方式行進, 能量不高 (如圖 3.),只能用在表淺皮下激痛點 或一般肌腱炎的治療 ;較深層或其他較複雜的軟組織病變, 如各種慢性肌膜炎 、鈣化性肌腱炎、肌腱退行性病變 等,則須用能量高的聚焦式震波治療,才能奏效。

圖 3 .  聚焦 與 非聚焦震波性能參數比較





 2015,國際骨震波醫學會 (ISMST) 明訂非聚焦式震波 (即幅射式震波  現以rESWT表示 ),應改稱為「壓力波」(Pressure Wave),以與真正高能量的骨震波治療( fESWT) 有所曲隔。


聚焦式震波有3種型式 (如圖 4.);分別是a). 電液壓式 (Electro-Hydraulic)  b). 電磁式 (Electromagnetic) c). 壓電式( Piezoelectric)。前兩者採用間接反射式聚焦設計,而c). 則採直射式直接對焦,方式雖有不同, 但目的都是藉聚焦來提昇震波能量,並避免周邊組織的投射傷害。







圖 4.  從左至右  a), b), c).



並非所有的骨科毛病都可以 用骨震波治療。對哪些 是可以用骨震波來治療的軟組織病變 ( 骨震波的適應症 ),要有明確的認識;除了能正確診斷之外,施術的醫師還須對震波儀的性能及其治療參數 (Parameter) 包括: 擊發一次的單位面積震波流量 (EFD energy flux density) 有多少?  投射的範圍 有多大 ? 能打得多深 ? 打到焦點區 (Focal Zone 亦即 標的)  -6dB區的MPa能量有多少?  都要瞭解, ( 5)         俾能在治療 ()時, 打出該有的治療能量,以達到預期的療效 (如圖 5.) 

        










圖 5.    圖示   Focal Zone ,   -6dB   示意圖



(治療) 時,先定位病竈的部位及深度 (如圖 6.) ,再將治療頭 就定位放置並固定。開打時,先作探測性試打,靠病人的回饋 (Biofeedback  主要是疼痛指數) ,探索 (test) 病人能忍受的最大單位面積震波流量( EFD) 打的速度(Hz)。一旦決定好,打的過程中,除因應病人的反應,治療頭可略作微調外,應盡量保持治療頭不動,一路打wj到好 打到滿 (預估的能量) 為止。

圖   6.














國際骨震波醫學會 (ISMST  International Society for Medical Shockwave Treatment ) 對軟組織的骨震波治療, 包括骨震波儀的規格,有做出如下的共識 ( 等同guideline)

1).  除 表淺激痛點 或類同之表淺肌腱炎,可用輻射壓力波(rESWT)治療外,軟組織病變,須以聚焦式震波 (fESWT)治療。
2). 治療時,不主張注射止痛劑。注射止痛劑被認為對震波治療有不良影響。
3). 治療的震波能量須足夠,若治療能量不足,治療效果會打折扣。
4). 骨震波儀與身體接觸介面的波壓 (MPa) ,至少需有5MPa 的標準,-6dB區的波壓必須達到最大波壓的50%治療時,以單位面積的震波流量 (EFD  energy flux density ) 做為治療能量的依據。
5). 建議合宜的治療 是:打 最大忍受度的 EFD每次治療 () 不超過2,000,每週打1 次,打 3個療程,再視追蹤情況決定後續是否須要追加。
6).  骨震波治療  安全、有效的治療。

筆者自2002年迄今,累積近4,000軟組織骨震波治療病例,病例追蹤4週至4個月,治療成功率超過90%,比美歐美先進報告。回顧個人多年累積之治療經驗 ( learning curve ) ,及之後自擬的protocol,對照前述ISMST 之共識 及所揭謁之治療基準 ( benchmark ),頗有 不謀而合之感

個人相信遵從上述之準則,以其為治療SOP,則骨震波治療,勢必大見療效,庶幾不無可能成為制式之療法,那也是病人之福了



參考文獻:

  1. J.A.Ogden. R.R.Alvarrez   Extracorporeal Shock Wave Therapy in Orthopaediac  Clinical Orthopaedics Related Research  No.367 2001 Section I Symposium
  2. 骨震波(5 http://classic-blog.udn.com/wglee/1917865    http://classic-blog.udn.com/wglee
  3. Christoph Schmitz†, *, Nikolaus B. M. Császár, Stefan Milz, Matthias Schieker, Nicola Maffulli§, Jan-Dirk Rompe, and John P. Furia    Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy  for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database    British Medical Bulletin, 2015, 116:115–138 doi: 10.1093/bmb/ldv047 Advance Access    Publication Date: 18 November 2015 
  4. Moya, Daniel, MD; Ramón, Silvia, MD, PhD ,  Schaden, Wolfgang, MD; Wang, Ching-Jen, MD; Guiloff, Leonardo, MD; Cheng, Jai-Hong, MD   The Role of Extracorporeal Shockwave Treatment in Musculoskeletal Disorders   JBJS: February 7, 2018 - Volume 100 - Issue 3 - p 251-263    doi: 10.2106/JBJS.17.00661   Current Concepts Review






2017年10月8日 星期日



取名五十肩症候群( Aging Fifty Shoulder Syndrome )芻


圖 1, Acromial Inclination Angle
我在「五十肩淺說」一文 ( http://classic-blog.udn.com/wglee/3395660   http://docwglee.blogspot.tw/2009/10/blog-post.html )  曾回憶當年在西雅圖華大當住院醫師 時, 跟恩師 Prof. Matsen Rotator Cuff Tendinopathy (  肩旋轉肌袖病變 )的一些軼事。 我提到, 我跟刀 跟了一年多,才陡然一想 :莫非這 Rotator Cuff Tendinopathy, 就是我們台灣人口中的 五十肩這事, 我原是訕笑自己真是遲鈍得可以!但 回國迄今,尤其, 選擇 開五十肩的刀, 作為我的主要專長後, 這 十幾年,五十肩的刀,開得越多, 對 Rotator Cuff Tendinopathy   的了解越多,就越覺得還是採用 「五十肩 」這樣的稱呼, 比較能反映Rotator Cuff Tendinopathy 這毛病多樣性的本質與內容。

我會這樣說,主要是覺得教科書裡,對肩旋轉肌袖病變的 病因機轉,尤其是肩峰解剖學中,肩峰下空間()的問題,都 有所著墨 (圖1.2.3)
圖2. Critical Shoulder Angle
圖3. 肩峰下的空間(紅點框住)


唯獨對旋轉肌袖病變的描述,卻多只繞著肩痛、沾黏、活動受限 (Contracture 攣縮)、及 旋傳肌袖的破裂,以及手術方式打轉;這可能是就大多數美國病人此症的型態而寫。或許美國病人較能早期診斷、積極就醫,少有推託延宕,因此 開刀所見,多僅見沾黏 或簡單破裂,少見長期、慢性的變化,因此認為用關節鏡手術已遊刃有餘。但回來台灣,卻發現用關節鏡手術,無法把刀開得完整,容易留下術後關節強直的問題。

台灣的病人,或者是觀念上還停留在五十肩不必開刀的說法、或是怕開刀;多半能拖就拖,少能及時醫治。因此,等到真正願接受開刀時,其旋轉肌袖的病變,很多是我當年在美時未曾見到的「奇景」。 諸如:肥厚增生的滑囊,像牛皮樣,把肱骨頭端裹得緊緊的、不留動彈空間(圖4)
圖6.

圖4.
;或是 肌袖撕裂得一條條的 ,加上長期擠壓擰磨,變成串珠似的珠簾(圖5.6.)
圖5
或 肌袖增生褶疊像木耳,一打開,會瞬間像花苞綻開
…(圖6.7.)
圖6.
或是 受了又厚又韌
(纖維化)滑膜的箍掐,旋轉肌袖大範圍缺血(蒼白)(圖8.
圖8.
), 鬆綁才見血色回現的種種奇
圖7
景!這些,都是我在美國開刀所不曾見到,翻查英文教科書、文獻也無隻字言及!


基於前述此症之臨床症狀及開刀所見到 不同的病理呈現,個人認為英文教科書 所稱之 Subacromial impingement & Rotator Cuff Tendinopaty  ,即 中譯 「肩峰下夾擊 及 旋轉肌袖病變」 一詞,並沒能完整含括五十肩這毛病的內容。個人也認為若採關節鏡方式開刀,勢將無法完全妥善處理類似的上述圖示的病灶。

既然此症臨床及病理上都呈現多樣性,本質上,即是一種症候群(symptom complex);我個人意見,那就 倒不如 把中文病名回歸大家早已琅琅上口的五十肩,「五十肩症候群( Aging fifty shoulder Syndrome) 作為對照吧!這樣,病的內容不受 僅言「夾擊」之侷限,治療更能澈底 臻於至善,醫病間的溝通也一定更為清楚通暢。

2017年9月27日 星期三

脊椎的退化為甚麼會有「骨牌效應」? 骨牌效應又是怎麼一回事?



前言 : 2014/05/27 我曾談論「是什麼原因  你背痛?」( 參閱http://classic-blog.udn.com/wglee/13693895       http://docwglee.blogspot.tw/2014/05/blog-post_3784.html ) 。引起相當迴響。最近的一些研究, 對於下背痛 () 椎退化的的機轉,有更進一步的闡釋。


人類演化到脫離爬行,站了起來,靠的就是一節一節脊椎構成的脊柱。直立的身體,重心是落在骨盆稍上的腰薦椎(下背) ;生物力學上,地心引力加諸於直立的應力,使1公斤的體重,在腰薦處變成了4公斤。這4公斤且一路往下投落到  髖、膝、踝、腳;所以,你能想像你每一天的活動,你的身體有多吃重嗎 ?。年輕、未退化前,除非 跌打損傷,你感覺不出它的負擔,你 行動輕快自若;但 經過數十寒暑的使用與磨損,漸漸,你不再輕快、你不再耐操,你開始看起來有點老態,你的脊椎 退化啦!

圖 1.
圖 2.
圖 3A, B.
解剖學上,每一節的 脊椎,都有兩組小面關節,左右各

一,一組面上,一組面下 ( 1. 2.),用來銜接上下一節脊椎。

小面關節的表面是非常耐磨且滑順的玻璃樣軟骨,靠組組不同角度的小面關節,銜接成柱的脊椎,才能作出包括  垂直的負重、前彎、後仰、側彎、及旋轉等,不同面向的活動: 這是巧妙的設計;也是 小面關節
小兵立大功的道理。( 圖  3A,B.)


但是 要脊椎要做出這樣的動作,還必須仰賴一段一段,從薦椎延伸至頸椎的  脊椎多裂肌( Multifidus ) 的操控 (圖  4A. 4B)
圖 4 A.

圖 4 B
脊椎多裂肌是 很多、很多、一條條、小片小片薄薄的肌束 所組成。肌束 從每一個小面關節的隆突處 (近脊椎橫突),向內、向上斜走,越過24節的脊椎,再牢牢地附著在往上234階高處的脊椎後突棘上。這樣一組組的多裂肌束,延展成整條脊柱的強大的肌力(圖  4B.  ),功在穩定 節節脊椎的銜接、也維持椎間盤的平穩、減少它的

磨損與退化。正常情況下,穩定的椎間盤,會把垂直的負重( weight bearing) 旋轉力 的負荷(rotational force) 有效率的 轉嫁到小面關節。(圖  3A, 3B)

從年輕到老,軀體的姿勢、動作、勞動、運動 的過程裡,小面關節 會因受力過重,受力不平均,受到磨損,造成受傷、發炎或小面關節本身的退化;這時,節與節的脊椎,會有疼痛、痠痛、灼熱感 與脹痛感等不適,此即是所謂的 小面關節症候群  (Facet Joint Syndrome)。嚴格來講,初期的腰椎退化性關節炎的下背痛,都屬於此範疇。

小面關節周遭相關的多裂肌,是由每節的脊椎神經背根 的內分枝( medial br. of dorsal ramus spinal nerve ) 所支配。最近一些研究, 認為多裂肌,可能對椎間盤病變如:椎間盤突出、 脊椎滑脫、 神經根受擠壓等很敏感;但神經分枝反應出的刺激傳遞,會因小面關節的病變,產生阻滯或受到抑制,多裂肌的活性因此被惰化。有長期下背痛的病人, MRI檢查 ,會看到病人的 多裂肌萎縮 ( 圖 5B.),這被闡釋是多裂肌活性長期被惰化的結果。 再者 ,小面關節 的關節炎,會增加一些 炎性源細胞激素如tumor necrosis factor-α,  interleukin-α,  interleukin-1ß 的分泌, 使多裂肌的脂肪浸潤加劇( 圖 6B)、
圖 5 B 白線圈起部分  顯示萎縮多裂肌
圖 6 B 黃線圈內 白色區顯示脂肪浸潤


而加劇的結果又使多裂肌的肌強度或肌力變差。 


這些生物力學上,小面關節的退化,衍生出來的 神經與多裂肌束之間 的交互作用 (interactive reaction),變成一種難以中止的   惡性循環 終於使脊椎關節一步一步,一節接著一節,走上退化一途。


這理論點出了為什麼下背痛總是醫不好、不會斷根? 說明了 為什麼 脊椎的退化會有所謂的「骨牌效應」 (Domino Effect)

面對這樣的情境,只有殷切寄望學界、醫界 能有所突破,找到好的對策。


Reference:


1. Bo Yu,  Kaibiao Jiang,  Xinfeng Li, Jidong Zhang, Zude Liu, Correlation of the Features of the     Lumbar  Multifidus Muscle With Facet Joint Osteoarthritis. Orthopedics June 6, 2017  dot. 10.3928/01477447-20170531-05 [CrossRef]
2. Kong MH, Morishita Y, He W, et al. Lumbar segmental mobility according to the grade of the disc, the facet joint, the muscle, and the ligament pathology by using kinetic magnetic resonance imaging Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34(23):2537–2544. doi:10.1097/BRS.0b013e3181b353ea [CrossRef]
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