2010年10月29日 星期五

糖尿病 肥胖 抽煙 與 五十肩

對五十肩這種肩旋轉肌袖的毛病,老一輩的人迄今還持著「老了就會有」,「五十肩不用醫,也醫不好」的消極論點。其實,在17世紀神權壟罩下的歐洲,也曾有一段時間,把它當作「神秘」怪病,教會宣稱是褻瀆了聖靈,必須透過贖罪懺悔 (方式是買贖罪劵) 才能痊癒。直至1970年代,醫界才有人主張用開刀治療;90年代後,有了核磁共振,証實此病確實存在,對它的型態與成因也有了一致的看法。

肩旋轉肌袖病變,與肩峰結構、肌袖血循、肩的耗用磨損(即退化)、以及局部自體免疫反應….有關。最近,芬蘭的一項研究,更直指生活型態與及代謝性疾病,也與肩旋轉肌袖病變有所關聯。

臨床上,很早就觀察到糖尿病病人比一般人口容易罹患五十肩,原只認為是統計數據;但芬蘭的研究,發現第一型糖尿病者,膠原蛋白因糖基化1產生肌腱變性,是糖尿病有較多肌腱毛病 (包括肌腱炎、肌腱斷裂、五十肩) 的原因。而也發現第二型糖尿病者,尤其在男性,其病況及動脈粥狀硬化之程度2,似與肩旋轉肌袖病變或肩痛的程度相關。


肥胖與吞雲吐霧的癮君子,被發現身體的一些免疫介質的免疫機制表現,有升高的趨勢,這包括細胞激素3裡的白細胞介素-1(IL-1)、介素-6(IL-6) 及腫瘤壞死因子(TNFα)等;而五十肩的病人,早已被証實存在有這樣的免疫變化。另方面,肥胖會影響脂激素4的合成,轉而增生C-反應蛋白5;C-反應蛋白升高,反映的就是內皮細胞的發炎。這樣的免疫機制變動,同樣在肥胖、癮君子與五十肩患者的身上被看到;邏輯上,相當程度可以推論肥胖與抽煙,易得五十肩。


五十肩除少數幸運個案會自行緩解外,絕大部分只會越拖越糟,終免不了還是要挨上一刀;晚開刀就不如早開刀,早早的把五十肩造成的困擾解決,也避免它造成更大的傷害。目前因開刀技術及疼痛控制的進步,開刀已沒有像想像中那麼可怕,成功率也大大的提高了。


至於要問:五十肩可以預防嗎?從現有的觀點看,至少趕快戒菸、好好控制體重是可以減少五十肩的發生的!


關鍵語(key Word):
1. 糖基化:即非酶糖基化(non-enzymic glycation)。是在不受酶的控制下,蛋白質或脂質分子上附加糖類分子(如果糖或葡萄糖)的過程。
2. 指Carotid Intima-Media Thickness(CIMT):係以超音波測量頸動脈內膜的厚度。1990以後常被用來追蹤代謝病變及血管硬化的程度。
3. 細胞激素(Cytokin):細胞激素是一種醣蛋白,它是細胞受到刺激時,釋放出來,可以活化B細胞,除了作用到免疫細胞,其他細胞如內皮細胞,神經細胞,腦部都會受到影響。
4. 脂激素(adipokines) :包括leptin, adiponectin and resistin等,脂激素有參與食物攝取、胰島素抗阻 及 炎症調節 的作用。
5. C-反應蛋白(C-Reactive Protein):是發現於血液的一種蛋白,濃度隨急性炎症升高。生理上會結合死亡細胞胞膜或某些細菌的磷酸膽鹼(Phosphocholine)而活化免疫補體系統。


參考資料:
life style and Metabolic Factors in Relation to Shoulder Pain and Rotator Cuff Tendinitis: A Population-based Study
Martti Rechardt; Rahman Shiri; Jaro Karppinen; Antti Jula; Markku Heliövaara and Eira Viikari-Juntura
BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11(165) © 2010 Rechardt et al; BioMed Central, Ltd.

2010年8月28日 星期六

雙磷酸鹽可以吃多久?






用來預防及治療骨質疏鬆症的雙磷酸鹽藥物(Bisphosphonates),能有效降低脊椎及髖骨骨折,自推出後廣被使用,已有十多年的歷史,一直有很好的口碑;但2005年發現雙磷酸鹽有引起下顎骨 骨壞死的併發症後,醫界對此藥的使用,開始變得謹慎。

也在這一年,德州大學Dr. Odvina首次發表9例長期使用雙磷酸鹽治療骨質疏鬆的患者,在輕微或無外力下,發生股骨幹骨折的報告。股骨是身體最強壯的骨頭之一,會發生骨折通常須要高能量的衝擊,像是高處掉落或是車禍撞擊等;輕微或無外力就發生骨折 (即無創性骨折),非比尋常;而其骨折的病理檢查,看到舊骨換新骨的代謝性骨重塑(Remodeling)幾乎停滯,即所謂「不活動骨」。不活動骨很像慢性腎衰竭所造成的骨失養症( Renal Osteodystrophy),容易骨折,骨折後又很難長好(延遲癒合),甚至不癒合。2006年女醫師 Jennifer Schneider為文發表本身的經歷,引起更多的注意:59歲的Jennifer服用雙磷酸鹽7年,搭紐約地鐵時,車廂煞車輕微頓了一下,竟造成她的股骨幹骨折,開了兩次刀,久久才癒! 2008年紐約大學Dr. Lane,就以股骨之無創性骨折,股骨皮質(筒狀的部份)看似又硬又厚,斷時卻脆弱一如粉筆,據此在論文裡以「粉筆樣骨折」形容之。

舊骨換新骨的代謝性骨重塑,是由蝕骨細胞啟動的。蝕骨細胞先「吃」掉舊骨,再由造骨細胞回填新骨。骨質疏鬆就是因為蝕骨細胞與造骨細胞間的互動,失去平衡,骨蝕得多而造得少,骨就愈來愈稀疏了。雙磷酸鹽藥理上能有效抑制蝕骨細胞,等於對骨的重塑 踩煞車,舊骨因此不能進行汰舊換新,雖有效避免骨頭變稀疏,但長年累積下來的老骨頭,畢竟不是健康的骨骼,硬歸硬,脆弱易斷像粉筆,就是它的罩門了。

今年三月,在紐奧良舉行的美國骨科醫學會年會,兩篇對長期使用雙磷酸鹽導致股骨幹無創性骨折的論文,再度引起媒體(ABC news)、醫界及FDA的關注,使得一些正在使用雙磷酸鹽的骨鬆患者困惑與不安;不過一向嚴謹的新英格蘭醫學期刊(NEJM),此時亦另有論文指出,無創性股骨骨折是否與雙磷酸鹽有關,尚須釐清;但,雙磷酸鹽到底可以吃多久?是不是須要有「假期」?卻成了議題。雙磷酸鹽是很好的骨質疏鬆改善藥物,只須口服,一週一次,簡單安全,尤其是前三年的治療效果,甚為顯著;對上述疑慮筆者認為,比較妥善的做法就是,服用雙磷酸鹽不要超過5年,服用期間,除應注意是否有牙床的不適外,最好每年都要做骨密(DXA)的追蹤,若發現骨密的改善,不再明顯,則應考慮改用(shift)其他具有造骨效應的骨鬆藥物。


骨鬆的藥物治療,改善與預防了許多骨鬆性骨折的發生,雙磷酸鹽居功厥偉,瑕不掩瑜。醫學的進步是日新月異的,我們樂觀的相信,不久的將來會有更完善的藥物問世。

References:

1. Dennis M. Black, Ph.D., Michael P. Kelly, M.D., et al. Bisphosphonates and Fractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur. Published at www.nejm.org March 24, 2010 (10.1056/NEJMoa1001086)
2. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1294-1301.
3. Odvina CV, Levy S, Rao S, Zerwekh JE, Sudhaker Rao D. Unusual mid-shaft fractures during long term bisphosphonate therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 2009 March 19 (Epub ahead of print).

4. Schneider JP. Should bisphosphonates be continued indefinitely? An unusual fracture
in a healthy woman on long-term alendronate.
Geriatrics. 2006; 61(1):31-33.
5. Schneider JP. Bisphosphonates and low-impact femoral fractures:
Current evidence on alendronate-fracture risk. Geriatrics.2009; 64(1):18-23.
99-10-15 補註:
聯合報 99-10-15 D4 健康版:「治療骨鬆 雙磷酸鹽藥物恐引起大腿骨折」,「治療骨鬆藥物加警語 衛署:與專家討論」

2010年5月18日 星期二

你可能不知道痛風還會這樣 .... ;淺談“ 非尋常痛風症 ”!



痛風是古老的疾病,大家並不陌生;歷史上許多名人,如:米開郎基羅、馬丁路德、富蘭克林、達爾文、..等,都曾為痛風所苦。自17世紀英國醫師席德南爵士(Sir Thomas Sydenham) 就自己反復纏擾多年、一夜間拇趾關節劇烈紅腫熱痛的怪病,作出詳細報告之後,這「席德南病」就成了典型痛風症的代名詞。

痛風症源於尿酸的排泄出了問題。尿酸是細胞代謝的終端產物,排泄會有問題,牽涉到複雜的酵素機轉缺失,與遺傳有關。排泄不全所導致的高尿酸會沉澱在關節軟骨、關節滑膜、韌帶、肌腱、……,引發反覆的急性關節炎或痛風石(Tophus)。臨床上,痛風是多樣性的,你可能會很詫異除了大拇趾的關節炎外,居然有那麼多的毛病是因痛風而來;茲舉美國風濕醫學會有關非尋常痛風的報告與大家分享:

典型的痛風發生在肢體關節;非尋常痛風則可發生在軀體,呈現背痛、脖子痛、肌腱、肌膜痛或像神經根痛….等症狀。常常腰酸背痛的人,其中很有可能就是此種中軸線痛風(Axial Gout),鑑別診斷很重要。而痛風性腱鞘炎或末梢神經侵陷(Entrapment)症,則常發生於腕隧道及踝部的弣隧道(Tarsal Tunnel Syndrome),呈現神經受壓迫的症狀;長期洗腎的病人較易發生,厲害的須用手術治療。

人老了,痛風的病程會變慢也比較不痛,卻以痛風石來呈現;多長在上肢,可同時侵犯好幾個關節。老年性痛風,老先生有、老太太更有,顛覆了痛風「是男人的病」的說法。痛風石也可以沉積在眼結膜甚至眼虹彩,造成長期的紅眼症。也會沉積在不同部位的皮膚,引起程度不一的搔癢、疼痛、起疹子、潰瘍、感染。
尿酸引起腎結石,眾所周知。心臟病中,二尖瓣窄狹、心內膜炎也不乏是痛風石沉積造成的,這些內臟痛風常使醫師誤診,往往等到開了刀或切片檢查後,才真相大白;文獻上曾有酷似胰臟癌的病例,電腦斷層切片檢查看到痛風石,試著降尿酸治療18個月,「腫瘤」消失,避免了一場災難性的大手術。乳「癌」、大腸「癌」切除後,才發現是痛風的,文獻多有報告。而痛風與腫瘤結合的,也散見於骨癌、巨大細胞癌的一些病例。連呼吸系統也有痛風症;像是聲帶痛風石,使長年聲音沙啞;或會厭軟骨痛風石,使吞嚥困難。也曾有報告從慢性阻塞性肺病病人的痰及肋膜積水中,找到尿酸鹽。
人工關節也會被痛風波及。症狀像人工關節鬆脫了、或像有了細菌感染;直到關節沖洗液發現尿酸結晶,才水落石出。通常可以降尿酸治療,但症狀太厲害的就得要再換人工關節了。移植手術後,有5~84%會有痛風症;這與移植後使用免疫抑制劑有關,尤其以環孢素(Cyclosporine)為著。移植後痛風通常呈現典型的大拇趾關節炎,也有中軸線痛風,很多在術前並沒有痛風史或家族史。

這些林林總總的報告,都是臨床上看到的非尋常痛風症;與大家分享的目的是希望民眾能瞭解痛風有很多不同的「面貌」;有這樣的認識,庶幾才不致亂投醫走冤枉路。而不管是典型的或是非尋常痛風,治療的原則都是平時吃藥,作好尿酸的監控,就像治糖尿病一樣,而不是痛起來急著打針吃藥,一不痛就忽視不管!
因人口老化與醫療科技的進步,預料將有更多非尋常痛風症會被報告;目前已有甚多風濕病學者主張,痛風應定義是系統性的代謝疾病、會侵犯全身。這個始以「席德南病」為名的老病,原以為只犯大拇趾關節,人類經過了300年的努力,終於揭開了它的面紗。


99/12/09 補註:
49 歲男性,因右肩五十肩並鈣化斑塊,由他院轉介前來。病人有高血尿酸超過10年,偶有手腕、拇趾關節痛症狀 ;開刀發現是 : 肱骨粗隆痛風石(2.5cm dia.x 0.7cm thick),造成肩峰下夾擊。手術後,症狀完全解除。(如圖)












參考資料:

1. Tony C. Ning,Robert T. Keenan. Unusual Clinical Presentations of Gout. Curr
Opin Rheumatol. 2010;22(2):181 © 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Division of Rheumatology and Immunology, Duke University School of Medicine,
Durham, North Carolina, USA
2. Pascual E, Sivera F, Manzotti E, et al. Gout: New Advances in the Diagnosis and
CME. 2009;4(2):1-18. ©2009 Medicine Future

2010年4月11日 星期日

鋼釘、鋼板 術後要不要拿?


骨折開刀,用來固定的鋼釘、鋼板【(泛稱);目前用的都是合金材質】,在骨折癒合後,要不要拿掉?

早期骨科教科書或老師都說:骨折在癒合後,這些內固定金屬都應該要拿掉(取出)。要拿掉,最大的理由是:這些金屬對身體言 是不能吸收的「異物」,異物的存在,在身體免疫力變差時,有潛在會變成感染病灶的可能;另者,鋼釘、鋼板有的在骨折癒合後,會形成局部組織空間的擠壓或造成刺激,甚至使表皮、軟組織潰瘍;另外,有些情況,像鋼釘穿入關節腔,會妨礙關節活動、造成軟骨磨損,導致骨關節炎;而金屬也在作核磁共振或電腦斷層檢查時,會造成影像的干擾…..;這些,都是存留鋼釘鋼板可能有的不良後果,因此把鋼釘鋼板拿掉,邏輯上,好像是房子蓋好就把膺架拆除一樣,看似很自然的事。但”拿掉”也意味著還要再開一次刀,對病人言是要再面對一次麻醉與手術的風險,也須再付出醫療成本。 那麼,鋼釘鋼板是不是一定要拿呢?

2008年瑞士Swiss AO Foundation (國際內固定研究學會)一項對65個國家、1199骨科醫師的大規模調查報告( BMC Musculoskeletal Disorders.@2008 Hanson et al.) 指出:有60%受訪的骨科醫師不認為存留的鋼釘鋼板會有不良副作用,不認為需要拿。

會拿,除了上述適應症之外,多半是應病人的要求。通常要拿鋼釘鋼板是比要把它們釘上去容易;但你用甚麼工具釘上去,你就要用甚麼工具才拿得下來!共通相容的工具畢竟有限,往往就是少一隻合齒的螺絲起子,就會讓醫師功敗垂成。而台灣各家醫院用的內固定骨材甚麼廠牌都有,跨院病人,醫師沒有弄清楚就貿然開刀,後果很可能就是下不了(手術)台、狼狽不堪。有些困難位置的鋼釘鋼板要拿還要好好評估可能的風險或併發症,最糟糕的例子就像是為了拿肱骨鋼板而傷了橈骨神經,造成永久性的垂腕,就太得不償失了!調查報告也指出,拿鋼釘鋼板整體言有12 ~ 40%的併發症,其中以神經損傷居多,恢復困難。鋼釘鋼板要拿,豈能不謹慎小心?

對民眾來說,除了有明確須拿掉的適應症之外,要不要拿,還是多聽聽不同醫師的意見(Get second opinion)再作決定,這才是明智的作法。

2010年3月7日 星期日

濕 寒 關節痛

台北的冬天總是霪雨綿綿,骨科門診這時常常就會有病人因他(她)們口中的「風濕關節炎」而求診。這些人多半呈現 指節、手腕、肩或膝等的紅腫熱痛或僵硬,症狀類似急性的關節發炎或肌腱炎,冷鋒過境求診人次就更多了。這「風濕關節炎」果真是風寒與溼氣 (借用中醫術語) 引起的嗎?

骨科教科書與文獻並沒有「風濕關節炎」的記載。依骨科觀點,關節炎裡痛風關節炎是因尿酸高引起;骨關節炎 (即退化性關節炎) 則起源於關節軟骨的耗用與磨損;而類風濕性關節炎則緣自 自體免疫失調,導致關節內連鎖的炎性反應所致。那麼,「風濕關節炎」是甚麼?

低溫,身體的反應是收縮周邊或末梢血管,以保存溫血在心臟及中樞;但手腳血循的減少,卻使關節僵硬、動作遲緩。另方面,關節平常壓力是小於大氣壓的 ( 即 關節內是負壓;像膝關節是 -4mmHg)*;濕答答的日子裡,氣壓低,相對關節言,內壓變高了,這會使已緩解的關節炎組織陡然膨脹,炎性反應復燃 (acute flare up),這就是為什變天 (濕、寒) 關節會像氣象台的道理。多年前,芬蘭有一項大規模的實驗**,証實了低溫會引起肌腱或軟組織的毛病,像是:肌腱炎、腱鞘炎、腕道症、媽媽手、…..等,也會加重下背痛與關節痛;這實驗的結論是:低溫會引起結締組織的炎性反應。因此,濕寒所引起臨床症狀,嚴格而言,學理上應該是 關節周圍炎(Periarthritis);而不應該把它稱作「風濕關節炎」,而混淆一般人對類風濕性關節炎的認識。

不管稱它是「風濕關節炎」也罷、 關節周圍炎也罷,濕寒不利於肌腱軟組織或關節總是事實。治療上,只須保守療法 通常就可以得到很好的效果;重要的是它彰顯了骨骼肌肉系統冬天也得要保暖。 避免長時間曝露於低溫、家庭主婦冬天少碰冷水、機車騎士出門戴手套、老人家穿帶護膝、常常浸泡溫水、用蓮蓬頭或熱毛巾熱敷、....等,都是很好的關節保暖法,懂得這樣作,.庶幾就可以遠離「風濕關節炎」了。


附註;
* Prof. Joseph Buckwater(University of Iowa) :2004年3月美國骨科醫學會大會(AAOS Congress Meeting ) 的報告論文。
** Tuomo –Pienimaki, Cold Exposure and Musculo-skeletal Disorders and Diseases. Int J Circumpolar Health 2002; 61:173-182

2010年1月28日 星期四

扁平足 與 脊椎側彎

每當學年度開始,就會有很多國、高中生拿著學校體檢的篩檢單來做脊椎側彎的複檢;但複檢看到的,很多只是這些學生們有程度不一的扁平足,走路的姿勢在外觀上背脊不正,是姿勢性的,並不是真的脊椎側彎。

扁平足的腳,在站的時候,身體的重心會落在足付骨 (腳踝前方一點) 的內側,偏離了中心;程度厲害的,還會明顯的使腳踝外翻 (圖),


連帶的,身體負重的軸線就沿著脛骨的內緣上達至膝,甚至沿伸到髖部。當負重及行走時,我們的身體為了要保持重心垂直,會令膝關節作對應的外翻 (這會造成X形腿),甚至連髖關節也會作向前翻的” 修正 “來配合;這樣的結果,走起路來就會內八字,而骨盆也因為配合重心的調整,會隨走路上上下下的 ”微調 ”;就是這樣的步態 (gait),讓這些學生被誤以為有脊椎側彎,年年都冤枉的被叫來作複檢。

扁平足是先天的,很難矯正,手術也不盡滿意(請參閱 http://docwglee.blogspot.com/2008/08/blog-post.html)。量”足”訂作一副真正好的足墊,把扁平足的 縱弓 (longitudinal arch) 墊高,就可以改善扁平足負重內傾的毛病,使走路姿勢變正,腳、小腿比較不累,也不再被當作有脊椎側彎;足墊只是改善扁平足的症狀,並不是作了足墊就矯正了扁平足。值得一提的是:扁平足常伴有拇趾外翻,扁平足負重內傾的問題會使拇趾外翻惡化,而相反的。拇趾外翻若能及早作個小手術,將過緊的肌腱放鬆,除可喝阻拇趾外翻的惡化外,卻多少會減緩扁平足的症狀。

長期下來,厲害的扁平足除會造成足付骨關節的退化、膝關節退化…外,也容易引起下背痛,但幸好大部分的扁平足,並沒有太多的症狀,照樣走路、跑跳、運動一輩子;學童的家長,毋須太過擔心。有扁平足的人,也大可豁達以對,以平常心接納扁平足,平平走過歲月。