2010年5月18日 星期二

你可能不知道痛風還會這樣 .... ;淺談“ 非尋常痛風症 ”!



痛風是古老的疾病,大家並不陌生;歷史上許多名人,如:米開郎基羅、馬丁路德、富蘭克林、達爾文、..等,都曾為痛風所苦。自17世紀英國醫師席德南爵士(Sir Thomas Sydenham) 就自己反復纏擾多年、一夜間拇趾關節劇烈紅腫熱痛的怪病,作出詳細報告之後,這「席德南病」就成了典型痛風症的代名詞。

痛風症源於尿酸的排泄出了問題。尿酸是細胞代謝的終端產物,排泄會有問題,牽涉到複雜的酵素機轉缺失,與遺傳有關。排泄不全所導致的高尿酸會沉澱在關節軟骨、關節滑膜、韌帶、肌腱、……,引發反覆的急性關節炎或痛風石(Tophus)。臨床上,痛風是多樣性的,你可能會很詫異除了大拇趾的關節炎外,居然有那麼多的毛病是因痛風而來;茲舉美國風濕醫學會有關非尋常痛風的報告與大家分享:

典型的痛風發生在肢體關節;非尋常痛風則可發生在軀體,呈現背痛、脖子痛、肌腱、肌膜痛或像神經根痛….等症狀。常常腰酸背痛的人,其中很有可能就是此種中軸線痛風(Axial Gout),鑑別診斷很重要。而痛風性腱鞘炎或末梢神經侵陷(Entrapment)症,則常發生於腕隧道及踝部的弣隧道(Tarsal Tunnel Syndrome),呈現神經受壓迫的症狀;長期洗腎的病人較易發生,厲害的須用手術治療。

人老了,痛風的病程會變慢也比較不痛,卻以痛風石來呈現;多長在上肢,可同時侵犯好幾個關節。老年性痛風,老先生有、老太太更有,顛覆了痛風「是男人的病」的說法。痛風石也可以沉積在眼結膜甚至眼虹彩,造成長期的紅眼症。也會沉積在不同部位的皮膚,引起程度不一的搔癢、疼痛、起疹子、潰瘍、感染。
尿酸引起腎結石,眾所周知。心臟病中,二尖瓣窄狹、心內膜炎也不乏是痛風石沉積造成的,這些內臟痛風常使醫師誤診,往往等到開了刀或切片檢查後,才真相大白;文獻上曾有酷似胰臟癌的病例,電腦斷層切片檢查看到痛風石,試著降尿酸治療18個月,「腫瘤」消失,避免了一場災難性的大手術。乳「癌」、大腸「癌」切除後,才發現是痛風的,文獻多有報告。而痛風與腫瘤結合的,也散見於骨癌、巨大細胞癌的一些病例。連呼吸系統也有痛風症;像是聲帶痛風石,使長年聲音沙啞;或會厭軟骨痛風石,使吞嚥困難。也曾有報告從慢性阻塞性肺病病人的痰及肋膜積水中,找到尿酸鹽。
人工關節也會被痛風波及。症狀像人工關節鬆脫了、或像有了細菌感染;直到關節沖洗液發現尿酸結晶,才水落石出。通常可以降尿酸治療,但症狀太厲害的就得要再換人工關節了。移植手術後,有5~84%會有痛風症;這與移植後使用免疫抑制劑有關,尤其以環孢素(Cyclosporine)為著。移植後痛風通常呈現典型的大拇趾關節炎,也有中軸線痛風,很多在術前並沒有痛風史或家族史。

這些林林總總的報告,都是臨床上看到的非尋常痛風症;與大家分享的目的是希望民眾能瞭解痛風有很多不同的「面貌」;有這樣的認識,庶幾才不致亂投醫走冤枉路。而不管是典型的或是非尋常痛風,治療的原則都是平時吃藥,作好尿酸的監控,就像治糖尿病一樣,而不是痛起來急著打針吃藥,一不痛就忽視不管!
因人口老化與醫療科技的進步,預料將有更多非尋常痛風症會被報告;目前已有甚多風濕病學者主張,痛風應定義是系統性的代謝疾病、會侵犯全身。這個始以「席德南病」為名的老病,原以為只犯大拇趾關節,人類經過了300年的努力,終於揭開了它的面紗。


99/12/09 補註:
49 歲男性,因右肩五十肩並鈣化斑塊,由他院轉介前來。病人有高血尿酸超過10年,偶有手腕、拇趾關節痛症狀 ;開刀發現是 : 肱骨粗隆痛風石(2.5cm dia.x 0.7cm thick),造成肩峰下夾擊。手術後,症狀完全解除。(如圖)












參考資料:

1. Tony C. Ning,Robert T. Keenan. Unusual Clinical Presentations of Gout. Curr
Opin Rheumatol. 2010;22(2):181 © 2010 Lippincott Williams & Wilkins
Division of Rheumatology and Immunology, Duke University School of Medicine,
Durham, North Carolina, USA
2. Pascual E, Sivera F, Manzotti E, et al. Gout: New Advances in the Diagnosis and
CME. 2009;4(2):1-18. ©2009 Medicine Future

6 則留言:

匿名 提到...

李醫師,你好,

因為常閱讀你部落格的豐富知識,今天終於掛號給你診斷10年前右肩舊傷,也獲得較以往不同的診斷結果。雖然對於開刀治療仍持觀望,不過也讓我了解肩部問題與骨頭有關。謝謝~

骨科 李文吉 醫師 提到...

你應該是X-ray看到有骨頭變化的那個年輕人;假如你目前沒開刀的想法,建議你:
1).仍須定期追蹤,必要時還要照X-ray 監控骨頭的變化。(怕萬一不是舊傷?....)
2).不建議你的右(?)肩 作太吃力的動作或運動。

匿名 提到...

李醫師您好: 借版面問一下,家母目前在高雄醫學院施打關節玻尿酸 (健保給付),但因長年住在台北,所以想轉到您那裡施打,不知是否能從高醫轉病歷到您那裡? 若可轉移的話,是否健保還有給付呢? 謝謝!

骨科 李文吉 醫師 提到...

1.目前台灣不同系統的醫院間,還沒有橫向的病歷整合。
2.現行健保規定:在同一醫院藥物治療半年以上,才可改以玻尿酸注射。

許俊銘 提到...

李醫生你好
小弟去年3月發生車禍
造成股骨中段開放粉碎性骨折合併骨缺損
六月27號又做一次植骨術因缺損部份約六公分
所以填充物用了異體骨自體骨.人工骨3cc生長因子~近期回診後骨折處斷端有明顯骨痂出現以及模糊~醫生說能用7分力走路~現在骨頭裏有骨隨釘鋼釘鋼板鋼絲~這些東西我以後都要拿出是否會很困難呢~還有就是依我的描述
是否能方便以臨床經驗做個判斷我約多久能放柺杖~下次4月份回診~謝謝你喔~李醫生

骨科 李文吉 醫師 提到...

1.請先自行刪除。
2.再於 2010/4/11 「鋼釘、鋼板 術後要不要拿?」議題下 提問。