2009年10月10日 星期六

五十肩 淺說

(到 http://www.youtube.com/watch?v=aOarklc8uO4  可看視訊版 )

假如也跟著民間的講法,把肩旋轉肌袖病變這個毛病叫做五十肩的話,那倒也直截了當表明肩旋轉肌袖病變 也是一種退(老)化的病;但五十肩是不是真的就像一般傳說的:老了自然就會五十肩嘛!五十肩是醫不好也不用醫的!...呢?

之前,在西雅圖華大工作時,曾跟當時的主任Dr. Matsen 開了不少Rotator Cuff Tendinopathy (肩旋轉肌袖病變。簡寫成 RCT)的刀,病人以中年女性居多,症狀多是肩痛活動不方便。開這個刀只見Matsen在肩上開個小洞後,摸ㄚ、敲ㄚ(切骨)、磨ㄚ、釘ㄚ、縫ㄚ……然後就說OK 關傷口。雖然近在咫尺,跟刀的我,大部分時間看到的只是他胖胖的手指,看不到他在小洞裡作甚麼?大概因為我是少數的外國醫師,常不明就理被排為他的助手,換作其他美國同儕,不是一路嘀咕跟這個刀學不到東西,就是早找了藉口閃人啦。

赴美前,在榮總雖也偶見這一類的刀,但不多,我也沒甚麼概念。直到有一天 我陡然想起 莫非這肩旋轉肌袖病變 就是我們台灣人所說的五十肩?我上圖書館(那時網路還不發達),但卻遍尋不著有任何「五十肩」或「五十」與「肩」的病。有次在舊金山開骨科的國際醫學會,跟一個日本骨科醫師談到五十肩,他說「五十肩」從來就是他們的用語。我問他 五十肩是說 年過五十 才會有的嗎?他愣了一下 想了好一响,才回我說:五十肩 應該沒有年齡的涵義。

回台執業後,發現這種刀,要開的話,還真不少!我傻人傻福,當年沒白跟Matsen的刀,從他學來的刀法還真管用,幫了我很多的忙。事實上,早在1972年,紐約哥倫比亞大學的肩關節大師-尼爾(Neer),就提出了肩峰下的夾擊(Subacromial Impingement )是旋轉肌袖病變的原因,並首創肩峰端前下方減壓成形術 (Anterior Decompression Acromioplasty) 來治療。尼爾的理論曾飽受質疑,一直到90年代,有了核磁共振(MRI)後,才証實尼爾所言不假;而他的肩峰減壓成形術,自此 成為 旋轉肌袖病變手術治療的經典。

肩峰下夾擊可以因為 肩峰過低或過彎、肩峰下長骨刺(退化)、肱骨粗隆太突起….等引起,但歸根究底,肩峰下空間不夠才是主因。而尼爾的肩峰減壓術,目前已是美國最常開、成功率也最高的肩關節手術。近年來雖有醫師主張用關節鏡來開這個刀,但尼爾生前曾表示,他還是喜歡直接開刀,術野不受限制, 減壓手術能作得比較完全(這 是手術成敗的關鍵!),這點 筆者亦頗有同感。

肩峰下會擠壓是生理,日常活動像 手抬高過頭、反手扣內衣、淘後褲袋皮夾、拖地板、自由式游泳、打羽毛球、長時間抬手在桌上(不是低桌面的電腦桌)打筆電 …,都有可能發生,但並不是人人都會五十肩;會得五十肩,關鍵在旋轉肌袖局部免疫反應的強弱,反映出來的就是五十肩的多樣性;因此,五十肩可以只是肩痛(肩峰下滑囊炎),也可以是 旋轉肌袖發炎、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎、肥厚性肌袖增生、凍肩症….等,當然,手術除作肩峰減壓成形術外,還要針對旋轉肌袖不同的病變作處理或修補。

但困擾病人也困擾醫師的是五十肩手術後,有的會 殘留術後關節強直(也就是 關節活動的恢復不完全),徒顯手術之未竟全功。筆者認為這除了減壓不夠外,術後肩峰下滑囊的沾粘(亦為免疫反應)是主要原因,因此設計了肩關節的術後疼痛控制 ( http://blog.udn.com/wglee/2957571; http://docwglee.blogspot.com/2009/05/blog-post.html ),讓病人一開完刀就可早早活動關節(即運動治療),不讓肩峰下滑囊有機會「」在旋轉肌袖痊癒前 發生沾粘,用這樣的方法,順利的解決了術後關節強直的難題。

五十肩不是甚麼大病,它不是急症、也要不了命,但對患者卻是一種折磨與不便。由於致病機轉的漸次明朗,加上治療方法的改進,雖然現階段還談不上能預防,但幾乎都能治癒了。


註:成年人的肩痛大多起因於旋轉肌袖病變(subacromial impingement syndrome)。2008年,美國約有近二百萬人 因 旋轉肌袖破裂而求診,佔肩痛病人的44%~65% (各家統計略有差異)。( Rotator Cuff Tears. American Acrademy of Orthopaedist web site www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?)