五十肩 淺說

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假如也跟著民間的講法，把肩旋轉肌袖病變這個毛病叫做五十肩的話，那倒也直截了當表明肩旋轉肌袖病變 也是一種退(老)化的病。但五十肩是不是真的就像一般傳說的：老了自然就會五十肩嘛！五十肩是醫不好也不用醫的！...呢？

之前，在西雅圖華大上班時，曾跟當時的主任Dr. Matsen 開了不少Rotator Cuff Tendinopathy (肩旋轉肌袖病變。簡寫成 RCT)的刀，病人以中年女性居多，症狀多是肩痛、活動不方便。開這個刀只見Matsen在肩上開個小洞後，摸ㄚ、敲ㄚ(切骨)、磨ㄚ、釘ㄚ、縫ㄚ……然後就說OK， 關傷口。雖然近在咫尺，跟刀的我，大部分時間看到的只是他胖胖的手指，看不到他在小洞裡作甚麼？大概因為我是少數的外國醫師，常不明就理被排為他的助手，換作其他美國同儕，不是一路嘀咕跟這個刀學不到東西，就是早找了藉口閃人啦。

赴美前，在榮總雖也偶見這一類的刀，但不多，我也沒甚麼概念。直到有一天 我陡然想起 莫非這肩旋轉肌袖病變 就是我們台灣人所說的五十肩？我上圖書館(那時網路還不發達)，但卻遍尋不著有任何「五十肩」或「五十」與「肩」的病。有次在舊金山開骨科的國際醫學會，跟一個日本骨科醫師談到五十肩，他說「五十肩」從來就是他們的用語。我問他 五十肩是說 年過五十 才會有的嗎？他愣了一下 想了好一响，才回我說：五十肩 應該沒有年齡的涵義。

回台執業後，發現這種刀，要開的話，還真不少！我傻人傻福，當年沒白跟Matsen的刀，從他學來的刀法還真管用，幫了我很多的忙。事實上，早在1972年，紐約哥倫比亞大學的肩關節大師－尼爾(Neer)，就提出了肩峰下的夾擊(Subacromial Impingement )是旋轉肌袖病變的原因，並首創肩峰端前下方減壓成形術 (Anterior Decompression Acromioplasty) 來治療。尼爾的理論曾飽受質疑，一直到90年代，有了核磁共振(MRI)後，才証實尼爾所言不假；而他的肩峰減壓成形術，自此 成為 旋轉肌袖病變手術治療的經典。

肩峰下夾擊可以因為 肩峰過低或過彎、肩峰下長骨刺(退化)、肱骨粗隆太突起….等引起，但歸根究底，肩峰下空間不夠才是主因。而尼爾的肩峰減壓術，目前已是美國最常開、成功率也最高的肩關節手術。近年來雖有醫師主張用關節鏡來開這個刀，但尼爾生前曾表示，他還是喜歡直接開刀，術野不受限制， 減壓手術能作得比較完全(這 是手術成敗的關鍵！)，這點 筆者亦頗有同感。

肩峰下會擠壓是生理，日常活動像 手抬高過頭、反手扣內衣、淘後褲袋皮夾、拖地板、自由式游泳、打羽毛球、長時間抬手在桌上(不是低桌面的電腦桌)打筆電 …，都有可能發生，但並不是人人都會五十肩；會得五十肩，關鍵在旋轉肌袖局部免疫反應的強弱，反映出來的就是五十肩的多樣性；因此，五十肩可以只是肩痛(肩峰下滑囊炎)，也可以是 旋轉肌袖發炎、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎、肥厚性肌袖增生、凍肩症….等，當然，手術除作肩峰減壓成形術外，還要針對旋轉肌袖不同的病變作處理或修補。

但困擾病人也困擾醫師的是五十肩手術後，有的會 殘留術後關節強直(也就是 關節活動的恢復不完全)，徒顯手術之未竟全功。筆者認為這除了減壓不夠外，術後肩峰下滑囊的沾粘(亦為免疫反應)是主要原因，因此設計了肩關節的術後疼痛控制 ( http://blog.udn.com/wglee/2957571; http://docwglee.blogspot.com/2009/05/blog-post.html )，讓病人一開完刀就可早早活動關節(即運動治療)，不讓肩峰下滑囊有機會「搶」在旋轉肌袖痊癒前 發生沾粘，用這樣的方法，順利的解決了術後關節強直的難題。

五十肩不是甚麼大病，它不是急症、也要不了命，但對患者卻是一種折磨與不便。由於致病機轉的漸次明朗，加上治療方法的改進，雖然現階段還談不上能預防，但幾乎都能治癒了。


註：成年人的肩痛大多起因於旋轉肌袖病變(subacromial impingement syndrome)。2008年，美國約有近二百萬人 因 旋轉肌袖破裂而求診，佔肩痛病人的44％~65％ (各家統計略有差異)。( Rotator Cuff Tears. American Acrademy of Orthopaedist web site www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?)