2011年9月13日 星期二

五十肩的X-光檢查





人過中年,肩痛、手抬不起來,我們說 是得了五十肩;洋人卻說 是得了 肩峰下夾擊 或說 有了 肩旋轉肌袖病變 註1,說法雖不同,講的卻是同一件事。人會得五十肩,到底有多久,史已不可考,只知道它造成醫師、病人的困擾,中外都一樣 註2。 一直到1970年代,它才真正被認定 是運動醫學 的一種疾病。

五十肩是「有動作才會有的病」,換言之,是功能上的問題,它不是急診也要不了命,病況卻多樣性,X光不易看出端倪,病因也很難檢驗,因此醫師們說法紛歧,也拿不出具體的治療方法。1972年美國哥倫比亞大學尼爾醫師,發表論文 註3,主張五十肩的病因是 肩峰下空間不夠,應以 肩峰端前下減壓成形術(像拓寬工程) 開刀治療 ( 圖1)。1972那時還沒有核磁共振(MRI),尼爾的理論與主張,一樣因驗證困難,受到挑戰與爭議。

一般X光可以看骨頭、看關節輪廓,但無法看軟組織;肩峰下發生甚麼事 看不到。90年代有了MRI,可以清楚看到肩峰下空間以及軟組織的變化;也果真看到五十肩會有肩峰擠壓旋轉肌袖的狀況,甚至造成肌袖破裂、鈣化…的情形,總算証實這個動態的「毛病」確實是一個病;而尼爾的理論與開刀的方式,自此成為五十肩治療的經典。

五十肩的肩痛及關節會卡住,病人自己就知道;會卡住,是因為肩鋒下空間不夠。空間會狹隘,與肩峰的 形狀(有直、彎、鉤3型)、傾斜度、退化(長骨刺)、….有關,這是每個人結構上的不同,雖然差異很微小,但是可以在肩關節的 棘上肌投射照 看出來。 棘上肌投射照 註4 (棘上肌是旋轉肌袖的主要部份),最能顯現肩鋒下的空間(圖2);



經驗好的醫師 從棘上肌投射照 就可以看出 肩峰是否會擠壓旋轉肌袖?空間又該如何拓寬? 而旋轉肌袖有沒有破裂,有經驗的醫師,也可以技巧的以徒手檢查即知。就靠著這樣,筆者這幾年在康寧醫院與X光的同仁合作,就棘上肌投射照,作攝影技術的改良,目前幾乎張張都拍得很成功,對五十肩診斷的確立 與 術前規劃,提供了必要資訊,幾乎不再樣樣都依賴MRI了。

這不僅替健保省下大筆費用,病人也避免不必要的磁場曝露或引發封閉空間恐慌症,更重要的是病人不再要苦等MRI排程;可以及早治療不耽誤病情。當然,少數X光的判讀與病情有出入的個案,則還是一定要作MRI檢查,以避免誤診。(本文亦發表於100-08-30 聯合報 健康版)




註1: 英文文獻的只稱 Rotator Cuff Syndrome﹝旋轉肌袖病變﹞;或 Subacromial impingement﹝肩峰下夾擊﹞)
註2: 教廷還在法國亞維儂的時代,有一陣子,在歐洲還認為這毛病是褻瀆了神明,是要靠禱告與懺悔(買贖罪卷)來治療!
註3: Neer CS, 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:41–50
註4: 棘上肌投射照 Suprapinatus Outlet View.

2011年4月29日 星期五

醫療是服務業?

不知道從甚麼時候 註1開始,「醫療是服務業」這句話就被大家朗朗上口,更在一些有心人士(?) 註2的推波助瀾下,連很多醫師本身也不明就理,跟著人家喊!搭配這句口號,順理成章的說法就是以前只有在百貨公司才看得到的:「顧客永遠是對的!」。

在這樣的氛圍下,現今台灣的大小醫院裡,在門診、在迴廊、在病房處處掛著院長信箱、投訴信箱,鼓勵病人打小報告;而似乎是專為病人而設的社工單位,社工小姐三不五時喜孜孜的收集病人的投訴單,高興她們這一季的業績又破表啦;而在另個場合,出現的每每卻是如下劃面:一個大聲嚷嚷、自恃病人永遠是對的的病家 與 一個低聲下氣、啞巴吃黃蓮的「醫師」;更而甚之的是強詞奪理、糾眾鬧事、進行興訟。另方面,與此相呼應的,則還有一個官方白手套的醫X會,每3年就會大陣仗出現在你的醫院,品頭論足,「評鑑」你的「病人滿意度」!


醫療這古老的行業,甚麼時候變成要以討好病人來進行?醫療真的是服務業,病人(顧客)真的永遠是對的,看病治病住院就像去餐館住飯店坐飛機一樣,汲汲於以客為尊,唯「滿意」是圖,無視於醫療專業...;這就是我們的社會所追求的嗎?


醫學的進展是近代應用科學發展的極致,其精深可說已是專業又專業;行醫必須皓首窮籍,一輩子孜孜不倦的學習;換句話說,你不是學醫,你對疾病的認識或對治療的瞭解,是無法與專業的醫師匹配相比的。既然醫、病間這方面知識的落差是這麼的大,健康的追求,不是選購商品,單憑一己喜歡或嗜好;醫、病要相與討論,不是不可能,但病人(顧客)永遠是對的,可能嗎?


醫療的進行必須要看到了病人、看到了問題、判讀了合宜的驗証,才能作出診斷與治療,所憑藉的就是醫師一點一滴所累積的專業。不錯,現今網路「資訊」五花八門,垂手可得;但隔行的確如隔山,你真有足夠的智慧,知道你不是一看就對號入座?確定你「舀」到的是正確的說法?擷取的不是被誤導的偏執?


至於所謂「醫療是服務業」,是真的這樣嗎?這句話的真正用意,當初可能是揭示醫療涵蓋有奉獻服務的層面註3;但把這樣的理念 與 服務「」混為一談,就差之千里矣!這不僅扭曲了希波克拉底斯(Hippocrates)醫師誓詞的精神,且誤導 (有意乎?無意乎?)了普羅大眾對醫界的認知。 2003年經建會曾訂定包括各項服務業之產業內容及範圍 註4,對醫療方面也只有 預防保健、醫療資訊、居家照護、臨終醫療……,與「服務業」有那麼一點關係。從沒有一個現代的文明社會,會把救命、治病的大事,看成與百貨、倉儲、大飯店、大賣場、大眾運輸……一樣是「服務業」。 把醫療矮化,只著眼於迎合討好病人、滿足病家形形色色的消費者心態,還把這樣的作為引為標竿,豈不是捨本逐末,走火入魔了嗎?

這樣的做法,或許有助於醫院營收或在評鑑時加了分,但對治病、救命的實質醫療毫無助益,更遑論病人因此得福;顯然,醫療服務業化,是華而不實,是走偏了路。一個理性的社會要求的,應該是大家把心、力放在醫療專業的提昇,追求醫療水準的日精月益,這才是正途,也只有這樣,才能真正福廕病人。

所以,我誠摯的呼籲醫療院所的老闆及管理者,上門求診的是病人,不是甚麼消費者;別再嚷醫療是「服務業」。也請病家們認清 你上醫療院所 是找醫師 (而不是找僕人),用他的專業來治你的病;也拜託你們相信,醫師永遠跟你有一個共同的目標,那就是 :---- 把病好好治好  把健康快快找回來!





就讓
醫療回歸它固有的專業與傳承的倫理吧!


§ 追加:

1. 2012年5月12日 上午5:30 --
-- 摘錄自 中時電子報 – 乳神隱退 因對醫療環境失望 「... 病患在醫療商業化和醫療服務對價化的氛圍下,忘記了人與人相處應有的基本尊重以及醫病和諧的重要性,動輒怒罵威脅,小至掛號不順,大至醫療成效不如預期,都可以產生醫病糾紛....。」


2. 2012/07/28   蔡正元   http://youtu.be/jHd0xgE_JQg




附註:

註1. 個人認為是自70年代,一個挾巨資、以所謂 「企業化的管理 生產線的經營」為宗旨的超大型醫療集團,介入台灣的醫界開始。從此一步一步顛覆與改變了台灣既有的醫療典章制度與原有的醫療倫理。

註2. 包括:醫院(私立)經營者、媒體、政府官員、有心的團體或一些病家、……。

註3. 希波克拉底斯(Hippocrates)醫師誓詞准許我進入醫業時:

我鄭重的保證自己要奉獻一切為人類服務。
我將要給我的師長應有的崇敬及感戴;
我將要憑我的良心和尊嚴從事醫業;
病人的健康應為我的首要的顧念;
我將要尊重所寄託給我的秘密;
我將要盡我的力量維護醫業的榮譽和高尚的傳統;
我的同業應視為我的手足;
我將不容許有任何宗教,國籍,種族,政見或地位的考
慮介於我的職責和病人間;
我將要盡可能地維護人的生命,自從受胎時起;
即使在威脅之下,我將不運用我的醫學知識去違反人道。
我鄭重地,自主地並且以我的人格宣誓以上的約定。

-----------日內瓦宣言 世界醫學協會一九四八年日內瓦大會採用

註4. 經建會於2003年訂定包括各項服務業之產業範圍:

第一類 隨著平均所得增加而發展的行業

( 內舉有 (3)醫療保健照顧服務業:列如下)

1. 預防健康服務:成人健診、預防保健服務、健康食品、健身休閒。
2. 國際化特色醫療:中醫、中藥及民俗療法行銷國際化。
3. 醫療國際行銷:結合外交與媒體共同行銷國內強項及罕見疾病醫療技術。
4. 醫療資訊科技:電子化病歷、預防保健知識通訊化、遠距居家照護服務、建立全國整合性醫療健康資訊網。
5. 健康產業知識庫:建立健康知識資料庫規範。
6. 本土化輔具:獎勵本土輔具研發,建立各類輔具標準認證系統,輔具供需資訊與物流或租賃中心。
7. 無障礙空間:結合建築、科技、醫療及運輸等,規劃公共空間及居家無障礙環境。
8. 照顧服務:醫院病患照顧、居家照顧、社區臨托中心、失智中心。
9. 老人住宅:老人住宅並帶動其他相關產業,包括交通、觀光、信託、娛樂、保險。
10. 臨終醫療服務:安寧照顧企業化。


   


2011年1月25日 星期二

網球肘 (Tennis Elbow)



你或許聽過「網球肘」這個名詞,心想 我不打網球,不關我的事。事實上,正式名稱叫作「肘關節外髁炎」(Epicondylitis) 的網球肘,卻最常找上一般的家庭主婦或上班(電腦)族。

網球肘是肘關節外髁 (就是你摸手肘側面 最外緣的突起點!) 的肌膜炎;因為打網球反手拍 最容易引起這種運動傷害,所以便宜行事的被稱作網球肘。
肘的外髁是前臂伸腕肌群的支點,手的提重、握拳、翹起手腕、扭毛巾、拖地、剁肉、甩鍋….的動作,就是以它為支點而使出力道來的;可憐的是,它 卻只是一層附在外髁的薄薄肌膜;因此,過度使用 (過勞)、使力的姿勢不對、重複的動作….,就很容易傷了它,造成程度不一的撕裂傷。(附圖)
剛開始,它也努力想要癒合,但或因為 血循不足、或因為第一時間的處置不對( 請回想一下 運動傷害的治療原則 RICE《休息 冰敷 壓迫 抬高》)。沒真正讓手好好休息、...,這裂傷就是好不了、收不了口,發展成網球肘了!

要發展成網球肘需要時間。假如你的外髁痠痛、壓不得、一用力就痛,遲遲沒能改善 或 超過6週以上,你就很可能是網球肘了。這時,外髁接骨點肌腱變成一「坨」像果醬(凍)似的組織,病理鏡檢,看到的是 細胞(血球)的浸潤、不成熟的纖維細胞、肉芽的增生….等的退化(Angiofibroblastic degeneration);合理的解釋了臨床上 所呈現的痠痛、壓痛、使不上力、癒合不能的表現。簡單的說,網球肘 是受傷的外髁肌膜 沒法癒合,走上了退化的路。

網球肘的困擾 在於治療上的困難。要讓這 收不了口、行將退化 的肌膜癒合,很不容易。吃非類固醇消炎止痛藥、局部類固醇打針,對疼痛的改善有效,但多是「治標」;開刀,將病變肌膜切除 再 重新附著(固定)於新處,雖是「治本」,但不一定成功;復健,雖緩和 也無侵襲性,但要治療多久?沒有答案,文獻上卻有一直復健2年多 還是沒好的報告。近年,利用骨震波 血管再生、改善循環 的效應,來促使不收口的肌膜癒合,文獻有接近80%的成功率;筆者多年來使用骨震波治療的經驗,也是如此。用骨震波來治療網球肘,個人覺得值得推薦。

對於網球肘,令人好奇的是:那些歷經各種治療,都沒有成功的個案 ,一直是追蹤上的盲點。網球肘 有沒有可能最後自己好起來? 或是病人放棄了治療,以妥協的動作用手?還是 患肢從此變成一種廢用(Disuse)的狀態? 期待有這方面的追蹤報告一解迷惑。






References:

1. Aoki, M, Wada, T, Isogai, S, et al. Magnetic resonance imaging findings of refractory tennis elbows and their relationship to surgical treatment. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14:172.
2. Buchbinder, R, Green, SE, Youd, JM, et al. Systematic review of the efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol 2006; 33:1351.
3. De Smedt T; de Jong A; Van Leemput W; Lieven D; Van Glabbeek F. Lateral epicondylitis in tennis: update on aetiology, biomechanics and treatment. Br J Sports Med. 2007 Nov;41(11):816-9. Epub 2007 Jul 6.
4. Nirschl, RP. Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 1992; 11:851.
5. Nirschl, RP. The etiology and treatment of tennis elbow. J Sports Med 1974; 2:308