扁平足 ● 腳痛

扁平足與拇趾外翻，是腳先天結構上的問題，問題出在 腳負荷重量的分配不對， 這說不上是病， 但患者還是會有一些身體的表徵，像是在中小學階段的青少年，可能看起來像有脊椎側彎，在壯年後期者 漸漸會有 走路，運動、負重、勞動….時,  不耐久操而腳痛、 膝痛，或下背痛等的症狀。

扁平足，外觀即可辨識(如圖)

　扁平足 背後觀 及 內側觀







赤腳走路更可看出其特有的內傾(pronation)步態；以特定角度照的X光，更可看到某些負重腳骨間的相關角度有差異，或關節骨頭的一些變化(如圖)，診斷並不困難。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

剛開始學走路的小孩都是扁平足，  一直到6、7歲上小學階段，脚會自動修正；但若遲至9歲，仍未改變，則幾可斷言，此童日後一定是扁平足。學理上，腳負重的發展，先是有一相對穩固磐石式的「樁腳」 (如圖1. 藍色部分)，其上才是腳負重的「 平台」(如圖2. 紅色部分)，平台以浮動的方式，找到它的落點，與磐石(樁腳)鑲嵌成一體，腳負重的結構，於焉定形。至於為什麼「平台」 會向內移行以致 造成扁平足， 原因 可能與發育中的 腳，其骨骼、 關節 和 韌帶，在力學上三者相互間 的牽扯或角力有關，機制相當複雜。

正常的腳， 觸地的負重點 呈直角三角形 (如圖3.)，這樣的腳，重量的分配 (如圖4.) 最符合力學的經濟原則，久站久走跑跳，省力而不累。扁平足的腳 (如上圖)  負重或行走， 腳向內傾斜(pronation)，重心偏向腳的內緣，承重偏離距骨穹隆，重量擠向舟狀骨及跟骨，壓在距骨-舟狀骨關節面、 跗骨底部肌腱 或足底筋膜，造成距骨-舟狀骨關節的退化、或跗底肌腱炎 或足底筋膜炎，這三者的症狀同中有異，診斷須要有經驗、細心，佐以X光或MRI的鑑別。

臨床上，並不是所有的扁平足都需要治療；而扁平足治療的精髓是讓腳的負重，回歸到上述正常的負重三角，如此腳痛自然能自行緩解，因此，醫療矯正足墊是扁平足治療之主流。

但，治療的方法並不是一成不變，可選擇保守療法， 或矯正足墊，或足墊與骨震波雙管齊下。醫療矯正足墊的製作，要求的是客製化量足訂作，技師須高度專業，也需有相當的實務經驗，才能適足適履，達到效果；絕非一般商業行銷之所能望其項背。至於骨震波治療，除了震波的能量必須夠大外，術中的操作要精準；當然正確的診斷最為首要，庶幾才能分辨什麼情況需雙管齊下來強化療效，能這樣，扁平足脚痛的問題，均可迎刃而解了。

 

赤足慢跑 (Barefoot Running)

慢跑可以加強心肺功能，是一種耐力訓練運動。慢跑不需要什麼裝備、隨時隨地都可以跑，是人類的本能，幾乎是無師自通的運動。

多年前 美國有一派慢跑者，鼓吹赤足慢跑；不穿鞋跑步, 的確有風險, 但愛好打赤腳慢跑的人, 卻宣稱人類的歷史本來就是赤腳跑出來的, 而奧林匹克的馬拉松高手也不乏赤腳大仙, 他們更宣稱赤足慢跑 天然、舒服、自在, 還比穿傳統慢跑鞋更能避免腳傷. 但赤足慢跑 是不是真的那麼好, 還是另有風險, 醫界仍持續在觀察研究中。

赤足慢跑的風氣，很快也傳進了台灣，在台北街頭人行道、郊區產業道路…，不乏有一群穿著一種看似五趾襪的” 五趾鞋 “( five-toe shoes) ( 如圖) 

的人在跑。 五趾鞋 較薄, 較輕, 因此防震較差, 雖然設計一樣是提供慢跑者 腳的保護, 但效果仍受考驗。 傳統的慢跑鞋, 強調穩固與避震. 鞋底較厚. 稍有鞋跟. 不過, 仍沒有實證 證明這樣就能有效預防腳傷. 有人即使穿上名牌慢跑鞋, 還是一樣跑傷了腳。                                                       

如果你穿傳統慢跑鞋 跑得好好的, 你沒必要作任何改變. 但, 假如你想體驗一下打赤腳慢跑, 那也無妨. 去選擇一雙合腳的赤足慢跑鞋( 目前已有多種款式 );也盡量找一個好的, 比較軟性的場地來跑. 不過還是建議你, 在開始慢跑前, 先咨詢一下骨科或足科醫師為妙, 尤其是你若曾受過腳傷, 或你的腳，本來就有結構上的遐疵, 更應聽聽醫師的建議。.

參考資料： Mayo Clinic Fitness for EveryBody           by Edward Laskoski, M.D.
* 11/16/2014 補註 : 最近對赤足慢跑的研究, 建議 初學者,穿了赤足慢跑鞋後, 不能急著上路慢
   跑; 應先嚐試  慢" 走 " 數週, 讓腳先適應鞋子後, 才上路跑, 以避免受傷. 
   Minimalist Running Shoes Tread Lightly, More Naturally, Experts Say  By Dorene Internicola    
   November 11, 2014  http://www.medscape.com/viewarticle/834671?src=wnl_edit_medn_wir&uac=45307PG&spon=34
 

想運動 請先拿「運動處方」

台灣民間運動風氣鼎盛，問起動機，無非是「休閒」或「養生」。這樣的動機，明講了 並非是追求運動的真諦 *(註1.)，這 無可厚非；但重要的是，民眾大都是看廣告，然後三兩好友「相揪」報名買課程；對運動的性質，與可能會造成傷害，甚至意外猝死，渾然不知，

這是值得警惕與省思的。      

那運動 要怎樣才安全、健康呢？

  要運動，首先要有個概念，那就是：運動 要看年齡！這就像 穿衣服要看場合一樣。 儘管你年輕曾叱吒風雲，但上了年紀，體能不再，你就不應自恃「老馬」，馳騁球場，逞強鬥勇；若知體型走樣，已有某些慢性疾病，要從事運動，更應量力而為，不可過度。

事實上，從事運動之前，最好先讓專業醫師* (註2.)，瞭解你運動的動機是甚麼？作整體的健康評估，然後告訴你，你可作那些運動？做到怎樣的程度及頻率？ 這種量身訂作的健康咨詢或檢查，就是所謂「運動處方」(Exercise Prescription)；先進國家行之有年，視為理所當然，可惜在台灣，還少了這樣的觀念。

那 有甚麼情況，想運動你「必須」要先看醫生呢？ 如果你：

1. 有心臟毛病

2. 有氣喘或肺部毛病

3. 有糖尿病或腎臟病

4. 有關節或脊柱毛病

你就「必須」要先看醫生，不可冒然從事。

如果 你不知你是否有上述毛病， 但你若有 下述情況，也請你運動前先看醫師或咨詢，
如你 ：

1.      運動會胸痛或胸悶，脖子、下巴或上臂 會緊繃不舒服。

2.      運動會眩暈、感到要昏厥。

3.      連 輕、中度的運動 或 躺下，就呼吸急促。

4.      腳踝會浮腫，夜間加重。

5.      心跳很快。

6.      醫師曾告知你有心雜音。

7.      走路小腿腿腹，不時會抽搐，非得停下才能緩和。

這些狀況，表示你的身體可能有某些方面的問題，必須要作一些檢查來釐清，不能掉以輕心。

假如你想從事 比較劇烈的運動，美國運動醫學會(American College of Sports Medicine) 也慎重提出以下建議，如果你有2個以上的選項，也請你運動前，先看醫師：

1.      年過45歲的男性；或年過55歲的女性；曾有男性55歲不到、女性65歲不到，就因心臟病過世的家族史。

2.      你抽煙，或戒煙不滿6個月。

3.      你每次運動不止30分鐘、每週不止3次、已超過3個多月。

   4.      你體重過重*(註3)

   5.      你 血壓高 或 膽固醇高。

   6.      你血糖耐受性不佳。

另外，如你已懷孕，或你並不清楚自己的健康狀況，想去運動，建議你還是問一下你的醫師。即便，一般認為安全無虞的快走(brisk walking)，假如你停了好一陣子沒走了，要再走，也請你咨詢一下你的醫師。(本文亦刊載 103-07-17聯合報 D2 健康板 ) 

註：  

 1. 古希臘(古 奧林匹克)揭示運動的精神與目標是：跑得更快, 擲得越遠, 跳得愈高....

       2. 包括 你的家庭醫師、你的心臟科、神經內科、骨科醫師。

  3. BMI 超過24,  即為體重過重.    * BMI : 體重(公斤) / 身高(公尺) 2

是甚麼原因 你背痛 ？

你的體重、工作、你的姿勢、動作、勞動、運動，甚至你穿的鞋子或你的生活壓力…，都有可能使你背痛。

粗估 骨科門診中，有近3成的人是因背痛而來；這些人，都急著想知到：是出了甚麼毛病，(他)會背痛？他們耽心的是：“ 我是不是長了「骨刺」？” 。 在他們的認知裡，長「骨刺」就表示可能要開刀，要開刀就怕像某歌后變癱瘓… (據悉 某歌后是脊髓瘤 是背痛原因中極少碰到的情況)。 背痛真的是那麼令人害怕耽心嗎？背痛 到底是甚麼地方出了毛病？

背痛通常是因下面的原因而來：


1. 肌肉 肌腱 韌帶的受傷：背(脊椎)部後方的肌肉、肌鍵(韌帶)的受傷，如：拉傷、扭傷、挫傷、姿勢不對，閃了腰…，是背痛最常見的原因，通常幾天、一兩個禮拜就會好起來。序言中，姿勢 動作 勞動 運動 所引起的多半是慢性長期的肌腱炎，而此處所言，是急性背痛。

2. 脊椎的退化性關節炎：脊椎也像膝關節一樣，是身體負重的關節，因此也會退化；通常是椎間盤變乾癟、萎縮或破裂了，有些則常常是椎體後方的小面關節過度磨損，這是小面關節的退化，會使脊椎 節與節間變鬆，動作的磨擦變大，會造成晨起僵硬，走路走久、站久會背痛。

3. 椎間盤的問題：

椎間盤是一節、一節脊椎椎體間的避震器。過度負重 彎腰或 外力，它也會受傷、破裂或爆(凸)出，造成發炎或脊椎神經根的壓迫，此即大家口中的坐骨神經痛，但很多時候，坐骨神經痛並沒有真正神經的壓迫，只還是局部肌腱炎所引起的放射痛(牽痛)。

4. 骨質疏鬆的問題：這在停經後的婦女較常見，不是真正背痛，比較確切的形容是：撐不住的背痠。通常在要起床時或站久、走久最顯著，骨質疏鬆還容易發生脊椎的壓迫性骨折。

5. 脊髓腔狹窄症：人體有32節脊椎，一節一節相疊連結的椎體，中央空洞部份構成一個隧道式的管路，給 從腦幹延伸而下的脊髓通過，是即脊髓腔。受脊椎退化的波及，脊髓腔會因環繞增生的贅骨(一般喜歡稱骨刺)而變窄，這會擠壓局部或一小段的脊髓神經；症狀除背痛外，還會有間歇性的跛行，走一段路，下肢就痠麻得非坐下來休息一會兒，才能繼續上路。

6. 脊椎滑脫症：一節節的脊椎，前後都有很強的韌帶撐住，結合小面關節撐住，維持整個脊柱的排列。在某些情況，譬如 韌帶退化鬆弛了、小面關節退化磨損了，或脊椎椎腳有缺陷…，會讓上下節的脊椎產生滑動脫位，這也會造成神經的壓迫、造成背痛。



以上列舉的，是背痛常見的原因。其它如：有脊椎側彎、有扁平足、 有拇趾外翻等足部變異者，因全身重心的縱軸或多或少產生的偏離，也會引起背痛；長期穿高跟鞋者 更是背痛的好發族群。

但假如你背痛超過2個禮拜以上，你不是因外力受傷背痛，你背痛又有下肢刺痛麻木、大小便有問題、有不明原因體重變輕，或你已知有癌症、骨質疏鬆或有免疫方面的問題，或你已年過70… ，則不該把背痛等閒視之，應好好就診 找醫師把病因找出來，切莫胡亂投醫而延誤或誤診，才是真正對症治療。

愈老愈嚴重 骨鬆怎麼防？

多年前看診，要花很多時間向病人解釋甚麼是「骨質疏鬆」？這一兩年，情況好很多，病人會主動要求作骨密檢查、詢問治療方式，顯示民眾吸收醫學新知還真快！且已懂得未雨綢繆，這是社會進步的現象，想來，應是媒體居功厥偉。

骨質疏鬆是老化(aging)的一部分，年齡是最主要的原因。在17世紀以前的歐洲，老婦上背圓駝，稱 Dowager’s hump(貴婦駝)，是福壽雙全的象徵，人人稱羡；殊不知，這個「駝」，實乃骨質疏鬆造成脊椎壓迫性骨折的外觀，而羨之在於尋常百姓，一生勞苦，平均壽命只有五十幾，渴望有「駝」而不可得歟！

1980年代，開始有了初步、單能量級的骨密檢查儀；一直到1993年，世界衛生組織(WHO)才有官方的骨質疏鬆的指引 (guideline)及診斷標準。即使在美國，骨質疏鬆也是這20年的「新」病。因為人口的老化，包括台灣在內的已開發國家，骨質疏鬆已成了衛生官署醫療的重要議題。

這20年，骨質疏鬆的進展，主要是在對抗骨質疏鬆藥物的研發。早年，婦科醫師用荷爾蒙緩解女性更年期的不適，歪打正著，使很多停經後的婦女，在心血管疾病 及 停經後骨質疏鬆症的病情 得到改善，一時，婦產科醫師成了對抗骨質疏鬆的先鋒，但2002年 關於停經後荷爾蒙接替治療(HRT)的弊病被揭示後，目前已不再使用荷爾蒙來治療骨質疏鬆了。

由於，脊椎壓迫性骨折是骨質疏鬆最常發生的問題，抑鈣激素(calcitonin)打針或鼻噴劑，對脊椎骨折所引起之急性背痛，似乎具有速效，也被用來治療骨質疏鬆，但近年的研究，認為抑鈣激素對骨質疏鬆或骨密的改善，實質效果有限。

90年代後期，雙磷酸鹽(bisphosphonates)出現，風起雲湧，口服或針劑被廣泛的用在骨質疏鬆、癌症轉移、器官移植免疫抑制劑副作用…等的預防或治療上；但藥物都需要時間的考驗，雙磷酸鹽使用多年後，先是陸陸續續有下顎骨骨壞死的報導，2006年美國一位小兒科女醫師，發表她服用雙磷酸鹽發生了股骨非典型骨折(Atypical Femoral Shaft Fracture)的始末，引起軒然大波，揭開了媒體及醫界對雙磷酸鹽長期使用可能弊害的關注。在此同時，也還有其它骨鬆藥物如 副甲狀腺激素、strontium ranelate (锶劑)…，等製劑，用在骨鬆防治上，但被認為仍有缺憾。

2009年新藥Denosumab問世，此藥的藥理機轉有別於其它抗骨鬆劑，僅抑制但不滅絕蝕骨細胞，停藥即可消除對骨重塑的抑制(即 可逆轉)，對其它骨鬆劑的停用或想改藥，也能立即接續或遞補，又可選用在很多不同骨鬆情況的使用，只須每半年皮下注射一次，算是相當理想的骨鬆治劑。

骨質會疏鬆是老化。人人會老，活得越老，疏鬆就越厲害，這可不是甚麼 「活得越老，領得越”多”」的年金！回顧骨鬆防治一路走來的過程，感受的是，醫界好像是卯足了勁，想要實踐「人定勝天」這句話，進展艱辛自是必然，會有怎麼樣的局面，就拭目以待了！(本文亦登載 102-10-05 聯合報 D2健康版)

(續前) 關於五十肩的迷思

自2012/12/28 「關於五十肩的迷思」登載後(  http://docwglee.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=6 )，各方反應熱烈，茲再借部落格一角 再次回覆各方關切的一些問題。


  

Q1. 醫師你說五十肩是因為 肩峰下空間不夠，旋轉肌袖受到擠壓，而導致病變所致。那 肩峰

       下的空間 要多寬才夠ㄚ？

A1. 照得好、標準的X光棘上肌出口投射照* (Supraspinatus Outlet View圖1.)可以看出肩峰下的乾坤。

統計上，就棘上肌出口投射照測量，正常肩峰下的寬幅 約7~11mm，平均10mm。 開刀實際目測到 肩峰拱門下，包括：肩峰下端及軟骨層 + 旋轉肌袖層 + 肱骨頭軟骨層 加總厚度 也在10mm之幅。 旋轉肌袖，尤其是肩棘上肌就僅能在10mm寬幅的肩峰-喙突拱門(Acromiocoracoid Arch 圖2. 紅點圈住的部分就是旋轉肌袖活動的空間 )      

下活動；估計，只要拱門標高低 (“矮”)了2mm，就會五十肩，肩峰減壓成形術就是以這數據來作指引。




Q2. 你說我空間不夠；我這肩膀從年輕到現在都是一個樣；那 為甚麼我以前從不曾五十肩？



A2. 日常生活起居，肩關節不免會因使用、磨損、受傷…而產生變化。軟組織(指肌肉、肌腱)的退化通常是以肥厚來表現，軟骨則以磨損呈現，而硬骨則是長出贅骨(骨刺)，這三者 都會 一天天把肩峰下的空間變窄。旋轉肌袖 好比是人在屋簷下，委曲小心的與狹隘的空間周旋，保持著恐怖平衡；但，只要一個 ”導火線 ” 打破了平衡，整個肩峰下的生態，就掉進了「惡性循環」-- 愈擠愈腫、愈腫再愈擠 --， 終於引爆了各式各樣的五十肩！



Q3. 我的朋友也有五十肩；為甚麼他(她) 痛一痛就好了，不須要開刀？



A3. 有肩痛的中年人，約有46%的人會掉入上述惡性循環，得了「真正」的五十肩。這 與個人肩峰結構是否有瑕疵？又與個人之體質 (即局部肩關節的自體免疫強弱)、是否有糖尿病、甲狀腺機能異常、肥胖、抽煙、中過風、…有關。有些自以為是五十肩的人，可能只是過度使用造成的 肩旋轉肌袖肌腱炎，只要休息、冰敷、吃吃藥、避免再過勞…，就會好起來。真正的五十肩，只有改善空間才能治本。



Q4. 不開刀 會怎樣？



A4. 肩峰下空間一天沒有改善，旋轉肌袖就一天解除不了擠壓！為了怕痛，肩膀會不敢動 (肩關節的自我防禦機制)，久了， 最可能的結果，就是變成廢用性凍肩症，連肩關節周圍的關節囊、肌肉 (三角肌、二頭肌…)、肌腱…，都會萎縮殆盡，治療就更困難了。



* 關於棘上肌出口投射照，歡迎網訪 http://docwglee.blogspot.tw/2011/09/x.html or http://classic-blog.udn.com/wglee/5639719

骨震波治療成功的條件

屢有媒體及骨科同仁要我談談骨震波治療的心得。筆者從事骨震波治療逾十年，個案中以接骨點肌腱炎，如：足底筋膜炎、網球肘…成效最為卓著，打(治療)一次的治癒率已超過90%，茲借部落格一角，以足底筋膜炎為引子，淺述骨震波治療成功的條件。




1. 首先，要先釐清的是：骨震波治療並不是要把足底「骨刺」”打”掉。一看到X光 跟骨前下突有「骨刺」，就想當然爾 訛稱 骨刺 是罪魁禍首，要 ” 打 ”掉 (除之而後快乎？) ，十足是 便宜行事的錯誤邏輯及誤診。



 

2. 事實上，足跟骨刺並不是足底筋膜炎的病因。足底筋膜炎是接骨點的筋膜(解剖學，在"骨刺"之下層)受傷後久久得不到足夠的血液營養來痊癒，是筋膜久傷不癒而演變成退化( Angiofibroblastic degeneration )的表現；治療只有設法改善血液循環，使局部筋膜有機會痊癒(再生)，才是真正的治本。


3. 二請認識：骨震波所挾帶的高能量，透過聚焦的增強，投射在已退化的筋膜，會在筋膜的間質 打(”震”)出眾多微細的空隙 ( Cavitation effect，震波的機械效應 )；提供給後續新生的微血管 有順利的管道(空間) 可以長進去 ( Neovascularization effect，震波的生物效應 )，靠此，循環改善 而 退化得以再生，這是骨震波痊癒接骨點筋膜炎的原理。



4. 知乎此，應能理解：骨震波治療要成功，第一，必須要投射(打)有高能量震波 ( 震波儀須有聚焦設計 能量才會高 )；第二，更重要的是打的位置要對，這就牽涉到定位的重要性。定位是三度空間( 3-dimension)定位，精準與否，考驗著醫師對解剖學瞭解的程度與操作震波儀的功力。



5. 最關鍵的還是在正確的診斷*，這是成功與否的先決條件。個人認為病人是否有明確的晨起下床時劇痛，是足底筋膜炎指標性的症狀；當然，細心檢查特定部位的壓痛，佐證以良好的足底軟組織X光( 或MRI)，有經驗的醫師都可以無誤的作出診斷。



6. 震波應打的劑(能)量、強度與次數，須視病人的年齡、症狀之長短、X光之所見、足底脂肪層有否萎縮、筋膜X光呈現的變化如何…而定，應先有個劑量的盤算；定好位，在治療(打)過程中，要確保位置固定 不跑掉，因此，醫師必須很專注，而病人也要很合作 配合，過程中還須不時評估病人的反應 作適當的調節。



就靠這樣，正確診斷、嚴格篩選病人、不浮濫開打、用高能量震波儀、精確的定位、專注的打，成功率自然就會高了。



註：* 須與症狀極為類似的 足踝三關節(Triple joint)退化、跗骨隧道症候群(Tarsal tunnel syndrome)、足底筋膜腫瘤 (如 血管瘤…)、足底靜脈曲張(Plantar Venous Varicosis )、足底末梢神經炎...，等 作鑑別診斷。