關節滑膜炎在關節退化裡所扮演的角色

退化性關節炎是當今全球中老年人最普遍的疾病，但對退化性關節炎的治療，迄今仍脫不出早、中期的藥物對症療法，及晚期的人工關節置換術。80年代，人工關節蓬勃發展，曾有一段時間，醫界興奮的以為找到了退化性關節炎的「最後的解決方案」(Final Solution)；但人工關節使用10年、15年後，卻因磨損、植體鬆動、介面骨溶蝕…，等種種問題，紛紛回籠 須重新更換；使醫界省思，重回關節退化的基礎研究，想找出「真正的解決方案」(Authentic Solution)。




這些年，對退化性關節炎的病因機轉，有了更深的瞭解。臨床上，雖一直以退化性關節「炎」稱呼，但退化性關節炎的關節液檢驗，通常是看不到白血球的增加或聚集；臨床上，退化性關節炎也很少有發燒、倦怠、…等 炎性反應的全身症狀；長久來，醫界並不把退化性關節「炎」當作典型的炎症(Classic Inflammation)來看待，而是以退化視之。但退化性關節炎關節會痛、會發熱 腫漲、會僵硬，又意味著關節(局部)的炎性反應確實是存在的。



愈來愈多(包括MRI影像檢查)的研究，証實了關節的退化，幾乎自始至晚，都存在著關節滑膜炎。目前認為關節軟骨一旦受了傷( 壓力、過勞、磨損、創傷、…..)，會在關節內啟動酵素的生化作用 產生發炎，同時會激化免疫細胞的增生或聚集，帶動連環的炎性反應與軟骨的破壞。這局部的炎性反應是甚麼呢？是來自關節滑膜的發炎 -- 滑膜炎(Synovitis)！




關節滑膜(Synovium)是一層被覆在關節軟骨表面的保護膜，正常的關節滑膜有4層細胞，底層是富含 脂肪細胞、纖維母細胞、肥胖細胞、巨嗜細胞…的纖維膠原(fibro-collagenous tissue)組織；結構雖然稀疏不緻密，但卻有旺盛的血液循環及豐富的末梢神經分佈。當關節一旦走上退化的路，關節滑膜就會出現如下的病理變化：
• 肥厚
• 血管增生
• 炎性細胞 (主要是淋巴球、單核球) 的浸潤
• 纖維蛋白的沉澱，退化晚期會有滑膜的纖維化。


這些變化是廣泛的，不是只發生在有軟骨傷害的地方。


動物(老鼠)實驗，發現滑膜的巨嗜細胞，會透過金屬蛋白脢(metalloproteinase MMPs)，破壞軟骨，這意味，滑膜炎可能是關節剛要開始退化時，破壞軟骨細胞的元兇。分子免疫學顯示 IL-1、IL-6，腫瘤壞死因子(TNF-α)等代謝性細胞激素( catabolic cytokines) 與啟動關節軟骨的破壞有關；研究也發現有些人的關節軟骨，可能對TNF-α比較敏感，比較容易受到破壞，這解釋了為什麼有些人關節退化就是比別人來得早。而長期觀察，也發現滑膜炎久了，其關節液會有多量的VEGF (可能是經由滑膜巨噬細胞的某些轉化機轉生成)；VEGF有使滑膜血管增生的作用，進一步惡化了退化性關節炎。

這些免疫學的研究，直指關節滑膜在關節退化的過程中，扮演著重要的角色。醫界對滑膜炎的研究與重視，背後所冀望的是：透過對滑膜的瞭解，研發出一種能 改變關節退化模式( Disease Modification) 的治療，若果真成功，那將是治療關節退化的劃時代成就了。



專有名詞 簡譯：

Metalloproteinase MMPs : 金屬蛋白脢 會破壞軟骨的組織基質(Matrix)

Interleukin 1, 6 (IL-1, IL-6): 白血球間質素 炎性反應的免疫介質

TNF-α( Tumor Necrosing Factor): 腫瘤壞死因子 亦為炎性反應的免疫介質

Catabolic cytokines: 代謝性細胞激素 炎性反應免疫介質

VEGF( Vessel Endothelial Growth Factor ) : 血管內皮細胞生長因子 能新生微血管 (neovascularization)


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