論 行醫 (On Being a Physician)

此文為 WebMD Scientific American Medicine 特別邀稿；由David C, Dale, M.D. (華盛頓大學內科教授) 及 Danniel D, Federman, M.D. (是哈佛大學內科教授、哈佛大學 The Carl W. Walter Medical Education 院長、 哈佛校友會臨床教育資深教務長) 執筆。全文列入CME program (醫師繼續教育)學分。posted 02/28/2003

* WebMD Scientific American Medicine 是美國有名的專業醫學教育及提供醫師網路進修服務的網路機構。

李 文 吉 醫 師 譯


回顧過去的二、三十年甚或自上個世紀以來，很容易發現不管是醫療的科技基礎或是醫療院所的形態，都有很大的改變；而未來似乎將更為劇烈。人口成長、環境污染、新傳染病的發生、全球溫室效應….這些世界性的議題，在在都增加了醫療的難題。但另方面，人類基因之解開、新藥新疫苗迅速的發展，又好像帶給醫療更好的未來。

但醫療的某些層面，改變卻沒有這麼快。在社區及醫病關係的眼光裡，醫師仍然只是一個熟諳治療疾病及教導人們健康的人而已； 醫師仍然只是一個接受了廣泛訓練、得到社會認可、須要有執照，來提供包括健康維護、各種層次的檢查及診斷、疾病的治療、重症或危急病人的照護的人而已！雖然現在的醫師已不再單打獨鬥，而必須與護士、助理、藥師、檢驗師、治療師及病人家屬共同分擔病人照顧的責任，但醫師仍然被視為是負最大責任的人。

當一個醫師有許多的責任要負，也至少須要有三個要件。首先，醫師要有足夠的生醫及臨床學識來瞭解病人的問題。知識是沒有止境，但重要的是，要能正確回答病人諸如：「這是怎麼發生的？」、「我會好起來嗎？」的問題。醫師要能很清楚的瞭解病情、認知病人的問題；知道那些是會自行緩解、那些要詳細檢查、要會診、要住院…..。醫師也要多唸書，攝取對病因、診斷、治療的新知；且在每一天與同事的切磋互動中，學了更多照顧好病人知識與技巧，甚或更因而提高整體病人的照護系統。

其次；除了有一身看病的功夫外，好醫師還得要了解自己的極限。好的溝通，尤其是第一線醫師，是非常重要的。有時，你必須要 抓得住病人對他自己的病的瞭解，了解他在病中的角色。禮貌對待找你看病的病人，表達適度的同情，甚至難纏的病人也能握手化解；這些都是重要的。以理學檢查的技巧分辨正常、異常，再輔以年齡、性別、種族等因素來考慮，一直也仍然是 最根本的診斷。好的病歷記錄 --- 記在紙上，也要記在心上，用心這樣作，把這些技巧 --- 問病情、理學檢查、記病歷 --- 變成你終生的專業。所有醫師都要常規如此，維持這些基本技巧。其他，像該作那種檢查、怎樣治療，再砌而不捨專業化的發展。

第三，醫師對病人、對醫界負有專業上、行為合宜且不違反倫理的責任。醫病關係是以病人的福祉為第一考量，把病人擺在第一位。這意味著你必須要花很多個人寶貴的時間解釋病情、決定最好的治療方式或處理緊急情況。這使醫師沒有打烊的權利。而倫理上，醫師必須很清楚，你的利益不得與病人的利益衝突。而也永遠不允許 私下利用 或發展醫病間的隱私及親密關係。

因此，醫師的工作 --- 看病，建議與安慰，解除病痛，面對疾病與死亡--- 自古迄今，看來似乎並無改變。 但從另一觀點，好的記錄、量化的觀察、精密的實驗、謹慎的臨床試驗，使醫學在本世紀有了快速的發展。而同時，醫學教育自醫學院、研究所、博士後研究等，構築了 以純科學知識為基礎，用智慧的凝聚 來探索疾病的模式。生物科學驚人的進展，內、外專科的成長，醫學知識的爆發，帶給醫界巨大的正面衝擊；但幾乎也使醫療費用大增。效率與節制費用現在是付費者的標語。臨床路徑、照護導引及其他類似標準化的作業受到重視。這些，假如所根據的實証，本來就好，那這樣的努力，在病人、在醫師；在時間、在金錢上都節省了寶貴的資源。

在美國所發展出的「管理式醫療」，對醫師形成了新的挑戰。在這種制度下，醫師要負責克服醫院、地區及財務提供上對病人的限制。在有臨床路徑或照護導引的醫院，醫師可能必須向院長或行政單位再三說明何以他的某一病人必須要作某一特別的檢查或需要。而由於越來越多的醫師是領薪水的；工作上，只滿足多數病人的一般須求；對個別特別的要求卻面臨了難以兼顧老板期待的難題！而這兩難的「平衡點」又是那麼的脆弱而難以拿捏！醫師因此必須「設法」使自己又能照顧好病人，又能少花老板的錢。

營利性醫療機構的增加，也引了新議題。醫師在養成教育中，所受到「把病人擺第一」的諄諄告誡，以及診斷、治療費用的節節高漲，卻與 想透過醫療管理來保護盈餘的老板們的想法南轅北轍。公益、對病人的專業責任，在心中又是那麼的明確；使醫師們有時只有閉口無言來應對這挑戰。

專業的定義是：具有特別的知識、高度的訓練及 從業者被要求對公益作優於私利的奉獻。 換言之，專業人員是被允許有相當的自主性來設定本身工作行為的標準的。醫療專業的環境是變了，一般大眾或某些特定病患，比過去任何時代有更多的醫學知識；而現代化的醫療機構裡，對醫師的自主性卻有嚴格限制。然而提供專業的醫療照顧以及病人福祉是中心 仍是醫師的專業責任。在基礎已經開始鬆動，要如何維持專業精神變得比以往更重要！

這些責任，對一心要當個好醫師的人，似乎是重得幾乎無法承擔；但相反的，卻不斷有一些 具特質、天份及智慧的人，紛紛加入當好醫師的行列，且深深滿意這個角色。學醫必備的資訊比以往是更容易取得，醫師也能經由經驗，行醫的過程及專精於某專科而成熟。對醫師的倫理要求，事實上，也就是對一個好公民的期待 ----不管他是那個行業。

當醫師是 既高興又滿足的事，因為 它提供你一個獨一無二的機會，讓你能結合現代的科學和知識 與傳統上榮耀的專業，來服務同你一樣的人類。