痛風 及 高尿酸 新知

痛風是古老的病，大家並不陌生。人類有痛風的歷史到底有多久已不可考，但是歷史上許多名人，如：米開蘭基羅、馬丁路德、富蘭克林、達爾文……等，都曾為痛風所苦。事實上，17世紀中葉以後，醫師對痛風已有相當的認識；但一直到1961年，賓州大學的McCarty與Hollander 在關節液中發現了尿酸鹽的 針狀結晶後(圖1)，

才知道痛風原來是尿酸惹的禍！僅管這三、四十年，醫學的進步一日千里，但對痛風的一再復發、痛風石肆無忌憚的破壞關節……，醫界似乎仍無很好的對策。


痛風的關鍵在於 血清中 尿酸過高。尿酸是身體漂呤代謝的產物，過高，是因為排泄 出了問題。靈長類 (人類、猿猴) 體內沒有分解尿酸的氧化脢 (這原是進化的晉級)，尿酸只有靠 排泄 一途。排泄靠腎臟，可是90%的尿酸鹽在通過腎小管時會被 再吸收(回存)，只有10%才排出；研究發現 沒有痛風的人，當尿酸濃度高過 6.8mg% 時，排泄會增加；但有痛風者，儘管尿酸不斷升高，仍只能「定量」排泄，因此，製造不停、排出有限，高尿酸於焉形成。


尿酸在組織液中 (如關節液) 的溶解度不佳，過高的尿酸會在關節、肌腱、滑囊、軟組織、皮下….結晶沉澱；在關節內，結晶引起白血球的吞噬作用，而釋放炎性物質，產生強烈、急性的紅腫熱痛，這就是大家所熟悉的 痛風關節炎。而入夜後，飲水減少、加上夜間溫度低、睡眠後關節靜止不動、…，都促使尿酸沉澱加速 (想想 溶質與溶劑的化學原理)，這就是為什麼痛風總在半夜發作的原因！


急性痛風關節炎雖然疼痛劇烈，但治療並不困難；傳統的秋水仙、短效型的非類固醇消炎止痛劑、腎上腺皮質素......，都能很快奏效；即使不吃藥，多半也會在3~10天內自行緩解。研究顯示，體內尿酸鹽囤積(urate pool)的 閾值(Threshold)有個體的差異性；原發性痛風患者，比無痛風者 甚至可高出4~5倍之多。有人長期尿酸居高 (甚至高過10 mg%)，卻毫無症狀，但大多數 只要尿酸值高過 9 mg%，在5年內急性痛風的 累積發病率 就可高達 22%，而相對尿酸值在 7~8.9 mg% 者，只有 0.5% 的年發病率；另者，若一年內痛風發病達4次以上，統計上出現 痛風石 的機率就大大的增高。即使沒有關節痛，尿酸也會靜悄悄的在組織沉澱 (痛風石)、或造成腎功能障礙 (某國手級棒球總教練就是一例)、且懷疑與心血管疾病的發生或死亡有關 (附表)。因此，痛風的治療，把尿酸降低 遠比只是對關節止痛、消炎重要。
尿酸降低的目標是希望能降到 6mg% 以下，這樣才能真正枯竭尿酸鹽囤積，也才能移除沉澱的痛風石；但這樣的目標，理論上須終生治療，中斷或間歇，都有可能會再引發急性痛風發作或痛風石再生，不僅病人很難配合，而且目前所使用的 降尿酸藥物，不管是促進尿酸排泄的Uricosuric agent， 如 Benzochromazone、或是阻礙尿酸的產生的 Xanthine oxidase inhibitor，如Allopurinol 等，事實上均力有未逮，很難能把尿酸降到 6mg%；再加上有人或有藥物反應，或本來腎功能就不佳，或配合度低，均使降尿酸的治療功敗垂成。



這幾年醫界轉而從研發 分解尿酸的藥物 --- 即 尿酸分解脢(Uricase) --- 著手。目前，已有 Rasburicase 上市，因仍有免疫基因安全上的顧慮及可能造成溶血，FDA只核准 選擇性使用在 腫瘤治療所引起的高血尿酸症 上，初步發現降尿酸的成效卓著；而對腎功能不全的患者，另一種 阻礙尿酸生成 的新藥Febuxostat 也有相當好的表現。我們期待這些研發能日臻完善，真正找到根除痛風與高尿酸的療法，了結這個百年難症。