骨科新利器----淺談骨震波治療 (ESWT)

就像大自然的閃雷、爆炸、超音速飛行產生的音爆，會震人耳膜、震破玻璃；震波(Shock Wave)是一種可在三度空間瞬間傳播、波壓迅速改變的聲阻 (sonic disturbance)；醫界應用其波壓及所攜帶的能量 (acoustic energy)，進行尿路結石碎石手術 (體外震波碎石術 ESWL)，自德國始，已有20多年的歷史，成效卓著，現已是泌尿外科結石治療的主要模式。



90年代偶然在動物實驗中，發現震波有促進骨痂 (Callus) 增生的效應。歐洲骨科界 (以德、奧為首的)，開始多方嘗試以震波來治療骨科疾病。發現震波的高能量有增加組織血循、衍生組織再生(Regeneration) 的生物效應，與體外震波碎石術ESWL「擊碎」結石的原理迴異。




嗣後經由病理、免疫組織學、免疫生化學、分子生物學…….的研究，証實骨震波能量的介入，可在肌腱、骨、或肌腱－骨的介面，誘發血管的新生(neo-vascularization)、促使骨、肌腱的修復。於是運用骨震波在肌腱、或肌腱-骨附著處的病變的治療(ESWT)；如足底肌膜炎( 筆者從事骨震波治療多年，目前足底筋膜炎治療的成功率，估計 已達90% ；請參閱 http://docwglee.blogspot.com/2007/03/blog-post_28.html )、肩鈣化性肌腱炎、網球肘、跟腱炎等(http://docwglee.blogspot.com/2009/02/blog-post.html)，以及長骨骨折癒合不良、股骨頭缺血性壞死、軟骨剝離….等；進展迅速，治療成功率高，引人注目。




骨震波治療的最大的特色是 非侵襲性-(即不用開刀)、不須以器械介入體內，而是以高科技的裝置，控制震波的產生及導引能量穿透人體而治病；國人熟悉武俠小說「運功療傷」的作法，應該對此能有領略。台灣於5、6年前引進骨震波，開始治療肌腱-骨附著處病變，及長骨骨折癒合不良的疾病，成績斐然。而對股骨頭缺血性壞死，這種一旦發生，就終免不了要走上人工髖關節置換命運的病，早期以骨震波介入(第一期)，也證實確有使壞死骨恢復血流、甚至免於開刀的效果。 最近研究發現骨震波亦會抑制蝕骨細胞活性，似乎意味著假以時日，也可能會應用在對骨質疏鬆症的治療上！



骨震波這項骨科高科技醫療的發展與運用，迄今仍方興未艾。美國FDA於2000年10月批准骨震波在足底筋膜炎的治療。台灣衛生署也在2001年5月跟進；台灣現已有多家醫學中心或醫院有骨震波治療儀。對一些骨科棘手疾病的治療，又多了一個新的、沒有侵襲性的利器。


101-11-01 補遺：

近年，另有一 俗稱第四型骨震波的幅射式震波( Radial Pressure Shock Wave 簡寫 rESWT)。Radial Pressure Wave 以輻射發散的方式，將震波大範圍 (不經聚焦 focused)的導入人體，治療的操作雖然簡單 (滑動探頭)，但輻射式震波能量低，又無聚焦，無法有促成血管新生、組織再生的效應，治療功效被認為只是震動按摩，很多學者因此主張 輻射式震波不宜歸類為骨震波。

是足跟骨刺惹的禍？----- 淺談足底肌膜炎 (Plantar Fasciitis)

骨科門診常有一些人，以中年女性居多，開門見山的就告訴你，她(他)的腳跟長了骨刺，每天一早起床，就痛得踩不下去；要等一段時間之後，才能走路；看過幾個醫師都治不好…..，該怎麼辦？


十之八九，這些人患的是足底肌膜炎(Plantar Fasciitis)。 (附圖1)

這個惱人的病，除了上述典型的晨間初走劇痛，及足底會局部壓痛外，臨床上，並沒有太多症狀；抽血、檢驗也查不出甚麼。不錯，照X-光，會看到大部分的患足在跟骨的前突有骨刺；一般人(包括醫師)也就想當然爾的，直指是骨刺作祟，把「骨刺」當成標的，以為除去骨刺就是治療。

「骨刺」是不是真的是足底肌膜炎的元兇？ 事實上，50歲以上的人口中，百分之六十，X光上都可以看到跟骨前突骨刺。「骨刺」，基本上只是負重部位的骨骼或關節，因耗用、磨損、受傷或退化所長出的增生骨，應稱為「骨疣」、「贅骨」才貼切，本身並不具「刺」字面的病理含意。上了年紀的人，多多少少在X光上，都可以看到頸椎、腰椎、膝關節、跟骨…..等部位長「骨刺」；顯然，骨刺不是足底疼痛的本身，也不是足底肌膜炎的原因，與足底肌膜炎是兩碼子事。

那麼，足底肌膜炎是怎麼一回事呢

先看看甚麼是足底肌膜？

我們的5隻腳趾 與 跟骨有一層像弦似的肌膜(附圖2)。

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正常的腳是以第一、第五蹠骨及跟骨底突所形成的直角三角形，作為觸地的支點(附圖3)，而足底壓力的集中點就在肌膜與跟骨底突的附著處(即 接骨點)


隨著腳站、走、跳的動作，足底肌膜時張時弛，只有在坐下、休息、睡眠時得到完全的舒緩。生物力學上，腳在日常活動裡承受數倍於體重的應力；足底肌膜隨著應力的變化，在歲月的流逝中，終不免因拉傷、彈性變化、發炎、退化…..產生病變。發了炎、彈性變樣又鬆弛了一個晚上的肌膜，在晨起下床之際，應付不了乍然而現的張力，接骨點 (上述)，就會像一個未癒合的傷口硬被粗手粗腳的揭開紗布似的劇痛…..，一直要等到相當時間的適應才漸漸緩解，這就是足底肌膜炎。


瞭解此，就不難理解足底肌膜炎也像退化性關節炎一樣，是發炎、兼有退化的病症。這在病理學上，也得到印證：足底肌膜炎的病理檢查，也的確常常看見同時 有 發炎(Inflammation -- Tendinitis) 與肌腱退化(Degeneration --Tendinosis) 的病理變化。 這同時解釋了 為何足底肌膜炎治療困難的道理 ----- 因為， 想要使退化的組織 再生 (新生)、恢復的功能，是相當不容易的！


足底肌膜炎的治療，初始仍建議保守治療；如休息、不打赤腳、熱敷、穿好的氣墊鞋、服用非類固醇消炎止痛劑、夜間足部支架固定、或施打類固醇局部注射….等，來達到減壓及肌腱消炎的目的。 但若治療4~6週仍無改善，則很可能此時足底肌膜已有退化，則可考慮改以骨震波(ESWT)治療。

骨震波治療並不是要把「骨刺震掉」，而是透過震波能量的介(打)入，產生神經末梢疼痛閾值的改變 減少疼痛，這是震波治療的立即效應。另一更重要的效應是震波能誘導(衍生)局部微血管新生(neovascularization)；藉微血管的新生，改善組織循環，達到組織修復與再生的目的，這是相當了不起的治療效應。臨床上成功率已近百分之八、九十，是一種高科技、又非侵襲性的醫療，值得推薦。


骨震波治療，毋須住院，可在門診實施，須時約40~60分鐘，術後只有輕微足跟腫痛，冰敷一、兩天就好了，可如常走路；唯建議應持續門診追蹤4~6週，觀察後效。

為此症困擾的人，切忌胡亂投醫，不彷找醫師好好評估一下，作正確的診斷，選擇最適當的治療。

五十肩是甚麼？治得好嗎？

五十肩一詞來自日文，指的是中年以後肩膀痠痛、活動不便；英文教科書或西方文獻沒有「五十肩」這個字彙。五十肩講的是症狀，就跟講 頭痛、發燒、…….一樣，並不是病名。

五十肩的症狀是多樣性的，但原因都源自肩峰下三角(詳述於下)空間的不足，引起的旋轉肌袖病變。以五十肩求診的病人中，約有75% 是因肩峰下滑液囊炎 或/及 旋轉肌袖的擠壓造成的後續病變如破裂、鈣化...； 10~15% 是 冰凍肩症(沾粘)。診斷醫師對上述多樣性，須要有相當的辨識經驗。另有一些(約 8~15%) 是類風濕性關節炎或退化性關節炎等，因鑑別診斷不成問題，較少引起困擾。


肩膀是人體活動最大 (幾乎可以360" 旋轉) 的關節；異於其他關節的是：在肩峰下，有一由4組肌腱混合組成的旋轉肌袖。旋轉肌袖包覆著3/4的肱骨頂端及肩關節，在上臂舉抬初始，會施展杆桿以小搏大的省力原理，協助肩三角肌作用；又在肩膀活動狀況下，壓住(穩住)肱骨頭，使不致上衝脫位，是肩關節很重要的外環結構。可是因為肩峰下的空間 (肩峰下三角) 實在太小，旋轉肌袖以及披覆其表的滑液囊 (用來減少磨擦的 ) 會在動作過程中，重複的與跨在其上的肩峰 (骨頭) 撞擊(附圖一)，造成滑液囊的發炎，此即 肩峰下夾擊症；而更甚者，則進一步造成旋轉肌袖的病變、甚至破裂。


破裂的肌袖，就像套頭毛衣的孔，只會越破越大，不會癒合，修補只有靠手術；而肩峰下的撞擊，雖是生理、但也是機械 (mechanical) 性的，只有靠手術切除部分的肩峰，把肩峰下的空間變大 (肩峰減壓成形術)，才能降低旋轉肌袖的撞擊傷害。


這個理論與手術，1972年哥倫比亞大學的肩關節大師尼爾 (Neer) 即已提倡，歷經90年代後才有的磁振造影 (MRI) 驗証，目前已是一個制式的手術，成功的解決了大部分五十肩病人的困擾。


旋轉肌袖受擠壓在某些人因自體免疫反應，會發展成鈣化性肌腱炎，症狀詭異，好的時候甚麼事也沒有，壞的時候，肩痠得直教人想把肩膀給剁下來！尤其以晚上為甚，澈夜難眠。鈣化性肌腱炎會好好壞壞反覆發作，病理呈現的是一個肌腱纖維努力想要轉化(metaplasia) 成軟骨卻沒能完成的過程；是一種反應性肌腱炎 (Reactive Tendinosis) ---- X光素片就可以看到肩峰下鈣化的斑塊，診斷不難(附圖二)。


治療則視病情與病程，用冰敷、非類固醇消炎止痛劑、直接注射類固醇、用針扎斑塊並灌洗、打骨震波、開刀切除鈣化斑塊......，都有相當好的效果。

五十肩裡較多困擾的，應該是凍肩症(冰凍肩)了。凍肩症，診斷不難，有經驗的醫師在作理學檢查時，只消輕輕、有技巧的搬動病人肩膀就心中有數了，再作個磁振造影 (MRI)或關節造影，排除其它病因，診斷就確定了。凍肩症的病理是肩關節囊與肱骨頭的緊密沾粘 及 喙突-肱骨間韌帶的欒縮，致病機轉被証明是自體免疫疾病之一(附圖三)。
有糖尿病、中風過、甲狀腺亢進、心肌梗塞者…….，較會發生；發病之初只是肩膀痠痛，漸漸(3~6個月)走入凍肩期，拖了好一段時間 (一般可拖個2年，但也有直拖7年之久)後，會自行緩緩解凍， 但此時肩關節囊、關節周圍之肌肉肌腱等，早已纖維化或萎縮殆盡了；關節功能的回復，不能期待。病的早期可嘗試以關節內注射類固醇、全身麻醉下做關節鬆動術、復健……等來改善病情或縮短病程；醫界近年正努力研發解凍療法，想用藥物來化解沾粘，但目前尚無太大進展。

五十肩是筆者專長之一，多年治療之經驗，發現凍肩症若能積極的作麻醉下肩關節鬆動術(Brisement manipulation)；後續再努力作肩關節的運動治療(可DIY居家作)，往往可以得到很好的緩解；若進一步再作肩峰減壓及沾黏的清創術，則凍肩症一樣可以痊癒。(請參閱「凍肩症 開刀會好嗎？」http://blog.udn.com/wglee/2388442 )

常常自嚷有五十肩的人，切忌磋跎延宕，把自己禁錮在疼痛與不方便的境界；應儘早就醫，近年來，對五十肩致病機轉的瞭解，加上手術技術及疼痛控制的進步，及術後運動治療的輔助，目前幾乎所有不同的五十肩，治療上都可以迎刃而解了。

* 關於 五十肩，有興趣者 另請網訪 http://blog.udn.com/wglee 五十肩專

欄。
** 102-04-20
增補五十肩 Video 資訊(來源：央廣 08/20/2012)
http://www.youtube.com/watch?v=aOarklc8uO4

骨質疏鬆 Q & A

* 建議同時參閱 「二問骨質疏鬆」一文。http://docwglee.blogspot.com/2007/05/blog-post_27.html

近年來，骨質疏鬆已經成了人們關心的健康話題。茲將在門診最常被問到的、以及骨質疏鬆的新發展，淺顯披露如下；希望大家都對骨質疏鬆有相當程度的瞭解。




Q：甚麼是骨質疏鬆？
A：骨頭裡的骨質因為年齡的關係，由年輕時的緻密、強壯 (如鋼筋混凝土)，漸漸到中、老年變成稀疏、脆弱 (如葫瓢菜瓜布)、容易骨折，這種現象，就是骨質疏鬆。



全身的骨頭都會疏鬆。骨質疏鬆對健康的最大威脅是在骨折，尤其以脊椎、髖部、腕部的骨頭最常發生。髖部骨折後，常因行動不便、長期臥床，很容易在高齡患者引發肺炎、靜脈栓塞….等致死性併發症。
女人原本骨質就較稀、薄，又因停經後骨質迅速流失，骨質疏鬆的問題遠較男人嚴重。一般男人很少在70歲以前有骨質疏鬆的問題。

Q：為甚麼會骨質疏鬆？
A：骨質疏鬆的真正原因，不明。
但骨質是怎樣變疏鬆的，已相當清楚。人在成長時，骨頭是持續的一方面吸收(即蝕骨)、一方面塑造 (即造骨；稱之為塑骨作用)；到接近30歲時骨質達到最高峰。35歲左右開始減少，鈣質( 使骨頭變硬的成份 )也同步流失，塑骨作用也慢了下來( 使骨變稀疏)。
女性剛停經的頭5年到7年，骨質流失最快，之後又稍趨緩。這與此時女性荷爾蒙 (有助於骨頭保蓄鈣質) 的急速降低有關。骨架子嬌小、抽煙、酗酒、少運動的女性、有骨質疏鬆家族史者、以及40歲前摘除卵巢者，會特別厲害。淺膚色的女人、亞裔女人，比黑人、西班牙裔女人較易得骨質疏鬆症。有些腎臟病、庫興症、甲狀腺機能亢進症者，或使用類固醇治療氣喘、類風濕性關節炎者，也容易得骨質疏鬆症。
抗癲癇藥物、長期臥床，均會造成骨質流失。

Q：骨質疏鬆有甚麼症狀？
A：骨質疏鬆通常沒有甚麼症狀。常常是到發生骨折了，才知道有骨質疏鬆症。但有一些蛛絲馬跡：如 常常背痛、漸漸駝背、身高逐漸變矮、…..，是骨質疏鬆的警訊。如果你去看牙科，牙醫說你的牙床X光，骨質看起來比較淡；或突然背痛厲害、….，那你就應該求醫了。

Q：怎樣知道有骨質疏鬆了呢？
A：一般的X光要骨質流失到20%~30%，或已發生了骨折才看得出骨質梳鬆，所以，照X-光無法用作早期診斷；目前大都以低幅射量的骨密偵測儀(如DXA)來檢查。對停經後骨質疏鬆症，WHO訂有DXA檢查值的判讀標準。有時還須驗血、驗尿來排除是否有相關其他疾病。

Q：我該甚麼時候去作骨密度檢查？
A：女性應該在45歲左右、或自覺有停經徵兆時作第一次骨密檢查(DXA)，這好比要退休了，先check一下銀行戶頭裡還有多少錢可養老；也好作為以後治療時，比照的參考。
男人在65歲退休後，若有症狀，則建議檢查。

Q：有甚麼藥物可以治療骨質疏鬆嗎？
A：有。不過，請先領悟骨質疏鬆是無法逆轉的，所以「預防是最好的治療」。
停經後荷爾蒙補充療法有助於減少骨質流失，但對一些人會有乳癌、心臟病、中風的風險；使用前應先審慎評估。而已用荷爾蒙補充療法者，停用又會使骨質再度快速流失。雙磷酸鹽製劑(如Fosamax….等)，藥理機轉是以抑制蝕骨細胞的活性來減少骨質流失( 即抑制蝕骨作用 )，能有效降低骨折風險，效果不錯；須注意的是：服用後半小時內不得平躺臥床，否則恐引起食道潰瘍。
用注射或噴鼻吸入的抑鈣激素是另一種選擇；不過有些人使用會惡心、眩暈或皮膚發疹。最近有一新藥—Forteo—是一種合成的副甲狀腺荷爾蒙，對男人骨質疏鬆症及女人停經後骨質疏鬆症，均有治療效果；是目前第一個以刺激骨質新生( 即造骨作用 ) 而增加骨密的製劑。須每日自行注射，治療24個月。有些使用者還是有惡心、眩暈、腳抽筋的副作用。

Q：我須要補充鈣嗎？
A：要。 因為一般婦女從食物中只攝取了1/2~1/3的鈣需要量，所以普遍須補充鈣。鈣的補充，以食補為優；平日應多攝取鈣含量豐富的食物，如：脫脂奶、低脂優若乳、花椰菜、花菜、鮭魚、豆`腐、芝麻、核桃、及葉菜類。
脫脂奶或全奶都一樣，一杯( 指美國家庭喝牛奶的標準杯子。容量約235cc)含300mg 鈣。
仍有月經或已停經但用荷爾蒙治療者，應每日攝取1.000mg的鈣；
懷孕或輔乳婦女則為1.200~1.500mg；停經未用荷爾蒙者1.500mg。男人在25~65歲間，建議每日應攝取1.000mg； 65歲以後增加至1.500mg。

另外每天補充400~800IU的維他命D及50~350mg的鎂，有助於鈣的吸收。
鈣片以檸檬酸鈣、葡萄銨鈣較佳，通常單獨服用較好。
鈣會影響某些藥物的吸收，有同時須服用它藥者 (如心臟藥…等)，最好先問一下醫師。

Q：吃東西，我還要注意甚麼嗎？
A：磷會促成骨質流失；應少吃含磷豐富的紅肉(如牛肉、豬肉)、軟性飲料、或有添加磷的食物。曾有報告指出素食者晚年的骨密度比嗜食肉類者較佳，提供給大家參考。
咖啡、酒精在體內會干擾、降低鈣的吸收，應避免喝太多咖啡或酗酒。
豆類食品、豆腐、豆漿，含有植物性動情激素；有報告指出可避免停經後女性荷爾蒙過速的流失，值得推薦。

有兩個簡單的方法，在家居生活中可以幫你補鈣：
* 燉肉、作羹湯、喝飲料不訪加入一湯匙( 指美國標準廚房調理用的湯匙，1湯匙容量15cc)脫脂
奶粉。約含20mg 鈣
* 醋會幫助鈣從骨中游離出來；煮大骨湯的水，加少許醋，這樣煮的大骨湯，500cc就有高達
1.000mg的鈣。

Q：我該作甚麼運動比較好？
A：運動可保持骨頭強壯；負重運動像慢跑、走路、打網球、芭蕾舞、爬樓梯、有氧舞蹈、舉重….，可減少骨質流失、預防骨質疏鬆。但考慮或有膝關節炎的問題，最好先請教骨科醫師。
運動應至少一週三次，每次30~45分鐘；且須常作才有效。游泳、騎腳踏車雖對心肺功能有幫忙，但加諸骨頭的負重不夠，沒有預防骨質疏鬆的效果。

Q：我還可以怎麼樣預防骨質疏鬆？
A：
* 35歲以前，多作負種運動、多吃鈣，多存「骨本」。
* 不抽煙。抽煙的婦女，多50%骨質疏鬆的風險。
* 鋁，會在小腸與磷結合而阻擾鈣的吸收。如果你須服用胃藥，選擇不含鋁鹽的制酸胃藥。
* 有陽光的假日，多到戶外走走、晒晒太陽，有助於體內維他命D的合成。

診間雜感

隨著老年人口的增加，骨科門診越來越多退化性關節炎、骨質疏鬆症.....的病人。在看完了病、解釋了病情，這些長者最關心也最常問的是 ： “ 我這病會不會好？”。 對著一雙雙殷切的老人眼神，我常會猶豫；....我該怎麼回答？---- 他(她)說的「好」是「完全治好」嗎？ 他(她)知道「老」代表甚麼意義嗎？ 他(她)瞭解退化是甚麼嗎…….？

果不其然；你會很詫異的發現，大部份的人，對「退化」沒甚麼概念，對年華老去、機能衰退似乎也毫無認知、或從不想認真面對。他(她)們只認為既然看了醫生、吃了藥，或像盲腸一樣，開個刀，就「應該」要好起來 ! 因此，乍聽我說：退化性疾病須長期治療、改善可能有限、退化過程仍會持續、最後說不定還要手術置換人工關節……等等；有的還是不能了解、不能接受。照理，走過大半歲月、看儘無常人生，這些長者對生老病死的宿命早該了然於胸的，不是嗎？那，這到底是代表甚麼？是無知？是過於自信、樂觀？還是潛意識對宿命的抗拒？

儘管你不服老，但就像東西用久會壞，人「用」久了也一樣會磨損、變形、衰退、老化-----。 這就是退化！退化可以表現在 「器官」上 ，如心、肺功能、肝功能、腎功能、腦神經功能.....的退化.；也可以表現在機械功能上，如脊椎關節退化、退化性膝關節炎、.....等在行走、爬樓梯、蹲屈、彎腰、....的不方便上。這些都是歲月的痕跡，也是人生旅程不可逆的部份。 醫師不是神，沒有辦法返老還童，把退化的病治「好」； 醫師能做的只是症狀治療，減少疼痛、減緩退化速度、改善功能 (如置換人工關節)...........。三千年前秦始皇沒能長生不老，前一陣子蔣夫人也「只」活到106歲，他們沒有成功，我們也不會成功！能夠領悟、接受這個事實，醫病之間氣氛會少一些困窘，診間也會多幾分溫馨。

媒體與廣告的強勢，把藥、治療、健康.....如雷轟頂，.灌進人的耳、眼；卻沒有留下空間讓人腦去思考；於是看病的時候，五花八門的說法，一一出籠。有明明已經是厲害的髕股(前膝)關節炎，卻堅信要多去爬山鍛鍊來治好……。也有在勤練兩腳倒掛金勾，號稱可有效治療背痛、脊椎側彎、退化性脊椎炎的；真是令人匪夷所思，殊不知這樣的動作，對有心、血管疾病或腦部血循不良的人，是有潛在性的危險的！更有喜歡去作頸椎整脊的，真怕它「喀達」一聲，四肢癱瘓。也還有這樣的對話：“ 不是說要多吃鈣片嗎？我吃了兩年多，為甚麼我的(退化性)關節炎還沒好？”。 鈣是骨質疏鬆的輔助治療劑，用來配合骨密度的改善治療；而骨質疏鬆症與退化性關節炎是兩種完全不同的病；治療的目標與方式也截然不同，不能混為一談！不當的鈣攝取，還是有其害處的。醫學是必須經過驗證的，只是以訛傳訛、道聽途說或自作聰明的推想，都不是理性的作為，還怕會有害於健康。

還有更多的時候，甚至連年輕學子、科技新貴、達官貴婦.....，在看完病的時候會「把握」將離去的時刻趕緊追問：「我這肌腱炎 (肌扭傷、關節炎、.......)，要「吃」甚麼補比較快好？」。 猶記在美看病時，病人也有同樣的動作，但問的是：「我這肌腱炎﹝脊椎炎、關節炎......﹞要作甚麼「運動」會比較快好？」。 文化的差異、民族性、觀念......的不同，在這一句話中，表現無遺； 至於聲稱我的胃不好，開藥必叮嚀醫師「要多加胃藥！....」；但另一個場合，只見國人在面對滿桌菜餚、吃將起來、毫不含糊、腥葷不忌、外加豪飲烈酒、乾杯划拳....，卻令人傻了眼； 這個胃不好的「國病」，是自疚？還是文化？就更耐人尋味了！