2007年8月30日 星期四

論 行醫 (On Being a Physician)

此文為 WebMD Scientific American Medicine 特別邀稿;由David C, Dale, M.D. (華盛頓大學內科教授) 及 Danniel D, Federman, M.D. (是哈佛大學內科教授、哈佛大學 The Carl W. Walter Medical Education 院長、 哈佛校友會臨床教育資深教務長) 執筆。全文列入CME program (醫師繼續教育)學分。posted 02/28/2003

* WebMD Scientific American Medicine 是美國有名的專業醫學教育及提供醫師網路進修服務的網路機構。


李 文 吉 醫 師 譯


回顧過去的二、三十年甚或自上個世紀以來,很容易發現不管是醫療的科技基礎或是醫療院所的形態,都有很大的改變;而未來似乎將更為劇烈。人口成長、環境污染、新傳染病的發生、全球溫室效應….這些世界性的議題,在在都增加了醫療的難題。但另方面,人類基因之解開、新藥新疫苗迅速的發展,又好像帶給醫療更好的未來。

但醫療的某些層面,改變卻沒有這麼快。在社區及醫病關係的眼光裡,醫師仍然只是一個熟諳治療疾病及教導人們健康的人而已; 醫師仍然只是一個接受了廣泛訓練、得到社會認可、須要有執照,來提供包括健康維護、各種層次的檢查及診斷、疾病的治療、重症或危急病人的照護的人而已!雖然現在的醫師已不再單打獨鬥,而必須與護士、助理、藥師、檢驗師、治療師及病人家屬共同分擔病人照顧的責任,但醫師仍然被視為是負最大責任的人。

當一個醫師有許多的責任要負,也至少須要有三個要件。首先,醫師要有足夠的生醫及臨床學識來瞭解病人的問題。知識是沒有止境,但重要的是,要能正確回答病人諸如:「這是怎麼發生的?」、「我會好起來嗎?」的問題。醫師要能很清楚的瞭解病情、認知病人的問題;知道那些是會自行緩解、那些要詳細檢查、要會診、要住院…..。醫師也要多唸書,攝取對病因、診斷、治療的新知;且在每一天與同事的切磋互動中,學了更多照顧好病人知識與技巧,甚或更因而提高整體病人的照護系統。

其次;除了有一身看病的功夫外,好醫師還得要了解自己的極限。好的溝通,尤其是第一線醫師,是非常重要的。有時,你必須要 抓得住病人對他自己的病的瞭解,了解他在病中的角色。禮貌對待找你看病的病人,表達適度的同情,甚至難纏的病人也能握手化解;這些都是重要的。以理學檢查的技巧分辨正常、異常,再輔以年齡、性別、種族等因素來考慮,一直也仍然是 最根本的診斷。好的病歷記錄 --- 記在紙上,也要記在心上,用心這樣作,把這些技巧 --- 問病情、理學檢查、記病歷 --- 變成你終生的專業。所有醫師都要常規如此,維持這些基本技巧。其他,像該作那種檢查、怎樣治療,再砌而不捨專業化的發展。

第三,醫師對病人、對醫界負有專業上、行為合宜且不違反倫理的責任。醫病關係是以病人的福祉為第一考量,把病人擺在第一位。這意味著你必須要花很多個人寶貴的時間解釋病情、決定最好的治療方式或處理緊急情況。這使醫師沒有打烊的權利。而倫理上,醫師必須很清楚,你的利益不得與病人的利益衝突。而也永遠不允許 私下利用 或發展醫病間的隱私及親密關係。

因此,醫師的工作 --- 看病,建議與安慰,解除病痛,面對疾病與死亡--- 自古迄今,看來似乎並無改變。 但從另一觀點,好的記錄、量化的觀察、精密的實驗、謹慎的臨床試驗,使醫學在本世紀有了快速的發展。而同時,醫學教育自醫學院、研究所、博士後研究等,構築了 以純科學知識為基礎,用智慧的凝聚 來探索疾病的模式。生物科學驚人的進展,內、外專科的成長,醫學知識的爆發,帶給醫界巨大的正面衝擊;但幾乎也使醫療費用大增。效率與節制費用現在是付費者的標語。臨床路徑、照護導引及其他類似標準化的作業受到重視。這些,假如所根據的實証,本來就好,那這樣的努力,在病人、在醫師;在時間、在金錢上都節省了寶貴的資源。

在美國所發展出的「管理式醫療」,對醫師形成了新的挑戰。在這種制度下,醫師要負責克服醫院、地區及財務提供上對病人的限制。在有臨床路徑或照護導引的醫院,醫師可能必須向院長或行政單位再三說明何以他的某一病人必須要作某一特別的檢查或需要。而由於越來越多的醫師是領薪水的;工作上,只滿足多數病人的一般須求;對個別特別的要求卻面臨了難以兼顧老板期待的難題!而這兩難的「平衡點」又是那麼的脆弱而難以拿捏!醫師因此必須「設法」使自己又能照顧好病人,又能少花老板的錢。

營利性醫療機構的增加,也引了新議題。醫師在養成教育中,所受到「把病人擺第一」的諄諄告誡,以及診斷、治療費用的節節高漲,卻與 想透過醫療管理來保護盈餘的老板們的想法南轅北轍。公益、對病人的專業責任,在心中又是那麼的明確;使醫師們有時只有閉口無言來應對這挑戰。

專業的定義是:具有特別的知識、高度的訓練及 從業者被要求對公益作優於私利的奉獻。 換言之,專業人員是被允許有相當的自主性來設定本身工作行為的標準的。醫療專業的環境是變了,一般大眾或某些特定病患,比過去任何時代有更多的醫學知識;而現代化的醫療機構裡,對醫師的自主性卻有嚴格限制。然而提供專業的醫療照顧以及病人福祉是中心 仍是醫師的專業責任。在基礎已經開始鬆動,要如何維持專業精神變得比以往更重要!

這些責任,對一心要當個好醫師的人,似乎是重得幾乎無法承擔;但相反的,卻不斷有一些 具特質、天份及智慧的人,紛紛加入當好醫師的行列,且深深滿意這個角色。學醫必備的資訊比以往是更容易取得,醫師也能經由經驗,行醫的過程及專精於某專科而成熟。對醫師的倫理要求,事實上,也就是對一個好公民的期待 ----不管他是那個行業。

當醫師是 既高興又滿足的事,因為 它提供你一個獨一無二的機會,讓你能結合現代的科學和知識 與傳統上榮耀的專業,來服務同你一樣的人類。

2007年8月20日 星期一

老 究竟改變了身體甚麼?

雖然有人活到80 仍是一條活龍,但對絕大多數的人來說,65歲的退休年齡,就是目前社會認知的「老」!在職場上,你必須退休了,你的身體狀況被認為已不適任聘雇的要求。

老,究竟改變了身體甚麼 使得你「必須」退休?印象中,「老」好像總是結合「病」,但事實上也不盡然如此。那麼,若把「病」從「老」裡頭拿走,單是「老」,會造成身體甚麼變化呢?

茲概要歸納如下:

1.心血管系統
漸漸的你的心肌不像以前那麼有力把血幫浦出心臟,你的血管彈性也變差;再加上陳年、逐漸的血脂肪沉澱在動脈的管壁,使血管變窄 (動脈粥狀硬化),心臟不得不更加用力幫浦,這就形成了高血壓。

2.骨骼、肌肉和關節
骨質巔峰在30 ~ 35歲,過此即開始流失,你可能慢慢變矮,會有點駝背,走路變慢,被看出「有老態」;(現代的人,不太看得出老;被看出老,一定是腰桿子露了餡!) 甚至容易骨折。肌肉、肌腱的強度與伸展性也慢慢變差,關節的活動變得不那麼靈活、甚至僵化,行動變緩,體能降低,容易喊累而且累了須要較多的時間來恢復。

3.消化系統
包括吞嚥與食物在消化道輸送的動作變慢,連小腸粘膜的吸收面積也逐漸減少,胃液、肝、胰、及小腸等消化液的分泌與流動也變緩慢;你會變得比較容易便秘。

4.腎、膀胱 及 泌尿道
隨著年齡,你的腎臟要把你血液中廢料排除的效率會變差,假如你同時又有糖尿病或高血壓,情況會更差。65歲以上的人,約有30% 會有程度不等的尿失禁,肥胖、便秘或慢性咳嗽比較容易造成失禁,也可因為攝護腺的老年肥大引起。女性,尤其是停經後婦女更容易失禁;這與膀胱出口的括約肌變鬆弛及 膀胱反射神經的弛緩、也和骨盆底的肌肉層變弱有關。又因為女性荷爾蒙減少,連尿道的黏膜上皮也會變薄,容易引發尿道感染。

5.腦及神經系統
腦的神經元 (腦細胞的單位) 會隨著年老而減少,比較明顯的是記憶變差;反應(反射)也會變慢,動作的協調也變不好;程度厲害的甚至腦的皮質會萎縮。

6.眼
眼淚會變少,常覺眼乾,視網膜變薄,晶狀體漸漸渾濁不透明;40歲左右,看近物的聚焦開始變得困難;瞳孔變大變小的虹彩反應變差,對光線變亮、變暗的變化 適應較難,使夜間開車有困擾。白內障、青光眼、黃斑退化的罹患率漸漸變高。

7.耳
年老聽力變差相當普遍, 60歲以上的人有1/3 、 80歲以上的人有1/2 都有聽力障礙;長年聲(噪)音對內耳 毛髮細胞 (聽神經的連線) 造成的傷害是主要的原因。此外,耳道壁變薄、耳膜變厚,使得聽高頻的聲波變得吃力,尤其在人多吵雜的房間,與人談話變得困難

8.牙齒
你的牙齒、牙齦會怎樣 跟你有沒有好好照顧有關;不過即使你從來就勤於刷牙、惕牙線,你還是會覺得口水漸漸少了、牙齦漸漸萎縮、牙齒轉黃、變脆易斷。

事實上 牙齒是可以用一輩子的,可是因為口水減少 使沖刷牙齒、牙齦細菌的清潔工作 不再那麼有效率,因此蛀牙、牙齦感染、牙齦萎縮、鬆動、掉牙…就一路進行。口水少也使吞嚥、說話困難。也有認為口水少與年老口腔癌的發生有關。

9.皮膚、指甲、毛髮
皮膚變薄,彈性變差鬆弛 (尤其以脖子部分最明顯)、起皺紋,也變脆弱,容易瘀青;皮脂分泌減少使皮膚易乾,也開始會有斑點 (老年斑) 出現。指(趾)甲長的速度變成只有年輕時的一半,毛髮轉淡(白)、變細,出汗變少、不耐熱也怕冷。

皮膚老化的快慢與陽光曝曬的程度相關,65歲以後,皮膚癌的機會也增高。抽煙會使皮膚更易起皺。

10.睡眠
成年後睡眠習慣要有幾個小時到老改變不多,頂多增、減半小時;但改變的是沒有像以前睡得熟,因此,須要「睡」在床上的時間變長。年近70後,會變得晚上常常莫名醒來,要睡回去有時還不太容易。

11.體重
年老後想要維持或減重 較難,因為代謝變慢 卡路里的燃燒 (消耗) 也變慢,由而轉為脂肪儲存,又因活動減少,因此可能發胖。

12.性生活
漸老後 性需求、方式、表現會改變。女性會因陰道萎縮乾燥、彈性變差,性交疼痛。男性則漸陽痿,到65歲有1/4的男性會在4次行房中,有一次不舉;有的則是須要更長的時間、或舉而不堅。


好罷,既然老就老;我能活多久? 近年最長壽的記錄是122歲。20世紀初 (1900年的統計),男人女人平均壽命只有50出頭,現在則超過77歲;醫藥、科技的發達,你大有可能活到80幾。

研究也顯示,即使老了才改正壞習慣,也能馬上得到好處;已經知道最好的例子是:戒煙幾乎可以馬上使心臟病的風險降下來。因此,活得健康 一定就能活得久!

2007年8月9日 星期四

過了期的藥,還能不能吃?

幾乎不曾在文獻上看過「過了有效標示日期的藥,還能不能吃?」的討論。 身為醫師,在被問到時,也是抱著「寧願安全,不要後悔」(Better safe than sorry) 的心態去回答,很少敢正面挑戰標示日期。但回答歸回答,心裡並不踏實….。

最近總算在網站 看到了稍具體的討論;對於藥品的日期標示,有法規面及實務面的論述。

在美國,自1979年起,法律規定:「藥品須標示有效日期。」(1)(2) 當時是基於藥廠保證藥品的效價及安全的考量。但這標示並不表示該藥是「真正多久期間內」還安全、有效、可以服用。 美國醫藥界權責人士多數認為(1):除了少數例外,即使過了期的藥,大部分還是可安全服用,不會有傷害或致死的危險。1963年,JAMA曾有一病例報告(1), 因服用過期的四環素( tetracycline),而引起腎絲球腎小管壞死的個案,後來認為是藥的主要成份,起了化學變化之故。 研究認為過期藥會喪失它的有效效價(potency),從5%~50%不等,或更多;不過,甚至過期10年,大部分的藥還保有相當效價。

支持上述論點之一的是1989年美國陸軍部所做的一項大規模的試驗(2); 當時,陸軍部面對總值10億美金的軍方庫存藥品,不知該如何能每2~3年就 報銷、替補一次? 於是,在FDA (美國食品藥物管理局) 的主導下,作了一項試驗,看看這些庫存藥是否能延期再用。試驗發現超過100項,包括處方及非處方藥,在過期15年後,90%還是安全、有效。

這項試驗的結果顯示:廠商被要求「標示日期」,只保證該藥品在標示日期內仍「良好」,並不意涵藥品過期 可否使用、也不表示「過期」即已失效或有害。標示日期是基於行銷 ----上架10年,絕不符合商業利益的作法 ---- 而非科學上的理由。不過,FDA卻也謹慎的表示 此項試驗是針對戰場上用藥的考量設計。對一般人家中藥櫃裡的存藥,過期是否仍有效,並無足夠証據可以作結論(2)。

大部份的藥,除了一些製劑,如硝酸甘油 (心絞痛用藥)、因素林 (糖尿病用藥)、抗生素糖漿….外;大都像軍方試驗的一樣耐用(1)(2)。拜耳藥廠(Bayer)標示部門的主管表示(3):在公司「持續品質改善」計畫下,包裝也須常常配合改變,每一次改變,都必須作藥的穩定性檢驗;出廠4年的拜耳阿斯匹靈仍100%有效,即使5年後仍被驗出藥效穩定、有效。但拜耳藥廠卻一向「保守」的標示它的阿斯匹靈效期3年; 因為標示4年,顯得並不「務實」(* 指行銷面言)。因此,理性的作法是:如果你的藥是「保命藥」、必須要保有百分之百的效價,那就不能吃過期藥。如果不是保命藥,像是頭痛藥、過敏流鼻涕打噴嚏藥、經痛藥….;則可試試看(3) 。

這樣的結論或許能減少一些美國家庭的醫藥開銷。台灣的健保含括給藥,藥廠實施GMP制度多年,而藥政的管理也向來嚴謹;民眾在健保的制度下,對用藥安全 信賴也把責任推給醫師及醫院,不須擔這方面的心;倒是醫院的經營者與政府藥政的管理者,不妨知道也有這樣的報導。
Reference:
1.Kramer, Thomas A.M ; Do Medications Really Expire? Medscape General Medicine™ 5
(3), 2003, Posted 08/21/2003
2.Laurie P, Cohen , Wall Street Journal March 29, 2000
3.Altschulaer, Richard, ; Try An Experiment With Your Mother-in-Law.
Redflagsdaily, September 9, 2002