高跟鞋 與 腳

電視娛樂 (購物?) 頻道 屢有女藝人展示高跟鞋走秀的節目。美得像藝術品一樣的高跟鞋，穿在模特兒勻淨的美腳，站起來 婷婷玉立，走起來 嬝嬝生姿，潛移默化了許多觀眾。


據說，第一個穿高跟鞋的是拿破崙，為的是讓他在加冕為法蘭西大皇帝的時候，看起來比較不會那麼矮。時至今日，穿高跟鞋已成為普世文化，變成是婦女在出席正式場合的禮儀，它 烘托女性主管的專業形象，也彰顯女賓的壅容華貴；難怪 能抗拒它的誘惑而不趨之若鶩的女性 是少之又少！ 但做為一個骨科醫師，倒要替這些女人的 足下「腳」討個饒、說句公道話。


我們的腳從小到老辛苦的支撐著體重，任勞任怨； 略呈直角三角形的腳，應著內緣稍為高起的足弓，把重量比例式的分配在後足 (足跟60%)、中足 (足踝8%)、前足 (趾蹠間28% 腳趾4%)上，這是巧妙的生理，讓腳不累(附圖一及二)。



當 鞋跟超過1英吋以上，足底壓力就會前移，研究顯示每 再升高1英吋，前足就增加了15~20%的壓力；因此3吋以上的高跟鞋，前足須承受70~80%的壓力，幾乎已形同 單蹄類了！

壓力的改變會造成腳的不適或病痛，以下是穿高跟鞋可能會產生的後果：

1.雞眼或胼胝：多發生於大拇趾或第二、三趾之趾蹠間；因長期壓力太大，局部腳皮定點肥厚所致，切忌隨意切割。

2.趾甲崁肉：因趾端承受異常壓力，迫使趾甲 下潛長入甲床，造成甲溝炎...，常須動手術拔趾甲。

3.鎚狀趾：尤其在穿跟高又尖頭的鞋子，向前滑的腳，迫使趾間關節彎曲隆起，久了就成鎚狀趾。常發生在第二、第三趾，厲害的須開刀矯正。

4.拇趾外翻 (Hallux Valgus)：拇趾外翻雖有遺傳因素，但穿高跟鞋已被證明是惡化之因。須開刀矯正。

5.阿基里氏腱緊縮：阿基里氏腱是腳踝後方很重要的肌腱。長時間穿高跟鞋使阿基里氏腱沒得伸展，日久欒縮，反而使腳無法踩平，厲害的須手術。

6.腳踝後跟疼痛硬結：因涼鞋式的腳踝後固定帶壓迫引起。

7.莫頓氏神經瘤(Morton’s Neuroma)：因過窄的高跟鞋鞋頭，壓迫腳趾趾間神經根長出的神經瘤，常在第3、4趾間，痛起來像電擊，吃藥沒用，瘤很小，有的只有1/3米粒大，開刀的時候找都找不到！

8.前蹠底痛(Metatarsalgia)：因長時間壓力前移，使得趾蹠關節產生關節炎的疼痛。

此外，長時間穿高跟鞋，還會引起下背痛及膝關節的退化性關節炎。

假如因為工作、身份、……，妳必須要穿高跟鞋，那麼請妳留在「該穿」的場合穿、盡量的短時間穿 (同一次一天內不超過3小時)；在辦公室備一雙舒服的走路鞋(walking shoe)，隨時解放、犒賞你可憐的足下，更是聰明的作法。畢竟，保有一雙不痛的腳，人生才會走得輕快。

何時 妳 該作骨密檢查？

在骨質疏鬆的門診，最常被問到的就是：我該作做骨密度檢查嗎？

醫界對 停經後骨質疏鬆 的研究與瞭解，遠比對 男人骨質疏鬆 來得早與透徹。女性的一生 都受到女性荷爾蒙密切的影響，骨密(BMD)亦是；雖然，因男壯女纖的體形差異，女性骨質的總量是少於男性的；但青春期的女生，其骨密還一度比同年齡的男生高，30 歲時達到骨密的最高鋒，35歲之後就開始衰退，停經後骨質顯著流失，比同年齡層的男性快。因此，婦女骨質疏鬆的問題比男性來得早 (約早10~15年)、也來得利害。


台灣一般女性在45 ~ 50 歲間停經；理論上，應在停經前後、或自覺快要停經時，作第一次骨密度檢查，以作為個人骨密的底線 (停經前骨密)。這好比要退休了，趕快去查一下自己銀行存款還有多少？好未雨綢繆 過退休日子。 當然，此時若骨密已明顯不足，即應開始治療，並視治療的情況，一年追蹤一次。反之，則只要2 ~ 3年或 有症狀時，再追蹤檢查即可。檢查，建議仍以WHO已訂定了標準值的 雙能量X光骨密偵測法 (DXA) 為準。DXA檢查， 便捷、迅速、輻射量低、幾無輻射傷害的顧慮。(圖示)

過量的 煙、酒、咖啡；天生身材嬌小 (表示骨質總量原來就少)、體重過輕、或已知有荷爾蒙不足、或早發性停經、或40歲以前作過卵巢切除、使用類固醇藥物、或母、姊有骨鬆史者……，均是骨質疏鬆症的好發群，應提早作骨密檢查。從事的某些工作，要求要保持身材輕盈的，如： 短跑運動員、體操選手、芭蕾舞者、模特兒、…..；或膚色淺、毛髮淡的女人 (尤以白人婦女為著)….，也是骨質疏鬆症的好發者，均應提早作骨密度檢查。


總之，應該在觀念上把骨密度的檢查，看成是像量血壓、測膽固醇、測血糖、…..的檢查一樣，列為中年後健康檢查的項目之一。這樣，才能真正落實早期診斷、早期治療。

骨質疏鬆 男人也會嗎？

被稱為「無聲無息的健康殺手」，骨質疏鬆，並非只是女人的專利；男性也會，只是來得晚些！ 在美國，70歲以上的男性，有 六分之一 (超過二百萬)，有男性骨鬆症；台灣也因人口的高齡化，漸漸面臨同樣的問題。

怎樣的男人會有骨質疏鬆症？骨質疏鬆，除了年齡外；體重過輕、營養不均衡、抽煙、酗酒、咖啡過量、使用腎上腺皮質素 (如治療氣喘)、洗腎、長期臥床…….等都是，男女並無不同。不同於女性的是： 成年男性骨頭的新陳代謝受到男性荷爾蒙的影響； 因此，性腺功能不良、使用 抗男性荷爾蒙治劑、或是睪丸切除者…….，都有可能造成男性骨質疏鬆症。在泌尿科，由於診斷進步，有許多早期攝護腺癌者，都還很年輕、40歲左右，治療上，有些必須切除睪丸，這也增加了男性骨質疏鬆的個案。




骨質疏鬆症，很多是在發生骨折 才診斷出來，遠失去了預防骨折的治療目的(圖示)。事實上，每個人骨質總量是多是少，百分之七十取決於基因 (遺傳)；因此，當懷疑是男性骨質疏鬆時，應追問 其母、姊等，是否也有骨質疏鬆？ 在X光素片，骨質流失超過百分之三十 是可以看得出來，但已嫌太晚；骨質疏鬆會造成脊椎、腕部、髖部…..的骨折，許多因此轉輾床側、結束一生。雙能量X光骨密偵測法 (DXA)，是目前診斷上可靠的依據(圖示)。對於65歲以上的
男性，尤其又有上述風險者，保持警覺，及早作骨密檢查，才能及早作診斷。

男性骨質疏鬆，除某些特案，須以男性荷爾蒙治療外；用來治療 停經後骨鬆 的雙磷酸鹽類，也對治療 男性骨鬆 有效；鈣及維生素D的補充，也是必要的輔助治療。運動雖不會增加骨密，但可改善身體的平衡及動作的協調，大大減少跌倒、骨折的機率；因此，鼓勵年長者每天 緩慢、一步一腳印 的走路 (負重運動)，順便也晒晒太陽…..，都是年長者維護骨頭健康很好的作法。

男人也會骨質疏鬆。骨質疏鬆症是可以早期診斷、早期治療的。辛苦了一輩子，65歲想要好好退休了，請先作一下檢查罷！

青少年的前膝腫塊 --- 奧斯古-謝拉德症（Osgood-Schlatter’s disease）

骨科門診常常會有憂心忡忡的家長， 帶著健康、好動、十幾歲的孩子 來求診；急著想要知道，為甚麼 他(她)的小孩 膝蓋下端會 “ 鼓 “起了一個硬塊？有時還會變紅、變腫、會痛？是不是長了骨癌？


十之八、九，這是一種骨 后骨 炎 (Epiphysitis)。 這個在特定部位的骨 后骨 炎，多因持續、慢性的外傷引起，易發生在成長期11~15歲 (粗估約15~25%) 的孩子；臨床上此症類同「骨-軟骨炎」(Osteochondrosis)，唯不同的是 此症之骨
后骨，並無血循障礙。


1903年，在X光發明後的9年，美國醫師Osgood與在大西洋彼案的 德國醫師Schlatter，不約而同的利用X光檢查，分別在波士頓及 德國 發表了他們對此症的研究。醫界共此兩人的努力，稱此病為奧斯古、謝拉德症（Osgood-Schlatter’s disease）。


大家都知道小孩會變高是因為骨頭 (尤其是像大腿骨、小腿骨....，等長骨) 長高了。成長期的長骨，兩端各有一個稱之為生長板或骨 后骨 的組織，它是骨骼的生長中心。成長期的小腿，在X光的側面像，可以看到脛骨頂端及前方，有一個 ”ㄏ” 字形、像是象鼻的影像，就是脛骨粗隆的骨 后骨。來自上方的臏骨 (膝蓋骨) 韌帶 就附著在 ”象鼻” 似的脛骨粗隆上(圖示)。
膝關節的蹲屈、伸直、跳躍、著地、….的力量，就透過臏骨韌帶 傳遞到脛骨(粗隆)上。青春期的小孩，骨頭強度還敵不過韌帶；打球、跳、蹲、......的力道，沒傷了韌帶，卻傷了還嫌嫩澀的脛骨粗隆骨 后骨。 就這樣，一再反覆的拉傷，造成了粗隆的骨 后骨 炎，厲害的 甚至造成骨 后骨 骨折 (扯斷了！)，在膝下鼓起了一個疼痛的硬塊，造成家長的憂心與孩子的困擾。


奧斯古、謝拉德症的治療 只要休息、冰敷、服用一些非類固醇消炎止痛藥、或短暫打石膏或以支架固定膝關節，大都很快就會好。 但 鼓起來的硬塊 不會消失；而困擾的是 下一次打球 又很可能還會再痛起來！ 通常，這種情形一直要到18 ~20歲 骨骼成熟了，脛骨粗隆完成 骨融合 之後，症狀才終止。但若有骨 后骨 骨折的個案，則因骨折無法癒合；會在韌帶與脛骨間，形成游離骨，有如廟前石獅口中的石球，會滾動而特別疼痛； 需以手術取出骨塊及鈣化物才能改善。


雖說奧斯古、謝拉德症不是甚麼大不了的病，但 文獻上亦偶有惡性骨癌的零星報告；唯 是否是一開始就是骨癌誤診，或是 真由此症而來，頗有爭議。有膝下疼痛硬塊的年輕孩子，還是應該找醫師看一看，不能掉以輕心。

淺談扯肘症 (Pulled Elbow)

骨科急診或門診，常有下述情景：年輕的媽媽 神色囪惶的抱著一個剛會走路的小孩求診。小孩 直著一隻手臂、哭鬧不安、......；媽媽慌亂的說：「醫生！我只是拉了他 (她) 一把，他 (她) 的手就不能動了！是不是骨頭被我拉斷了？」。


通常，看了小孩一眼後，我會先安撫驚慌的媽媽，讓她安靜地坐下，抱好小孩面向我；我一手托住小孩不能動的手肘，以另一手的拇指扣住小孩腕部的橈側，同時輕輕的把前臂往外旋，只要聽到或感覺到手肘部位「卡答」一聲，就大功告成。哭鬧的小孩立刻就可以揮動他(她)的小手了！看似神奇又討喜，就是這樣幾秒鐘，解除了小孩的問題---「扯肘症」。


「扯肘症」英文就稱 pulled elbow，或稱「nursemaid's elbow」，大概就是因為直接照顧小孩的媽媽或褓姆，最容易惹的「禍」罷？ 扯肘症最常發生在4歲以下的小孩；這時候的小孩，剛學會走路，走起路來顛顛岥岥，牽住小手的媽媽，只要一不經意的拉扯了像是要仆倒的小孩一把，就「惹禍」了！


這，到底是怎麼一回事？ 原來，解剖學裡，肘關節的構造中，橈骨與尺骨近端是以一 環韌帶 (Annular ligament) 相連結。靠此環韌帶維繫肘關節作 内旋、外旋動作時的穩定；手前臂在外旋時，橈骨、尺骨並列平行，環韌帶會拉緊；而内旋或轉為中位時，橈、尺骨交叉，環帶會變鬆。4歲以前的小孩，橈骨頭 (即橈骨近端) 還只是未定形的軟骨，繞在其上的環韌帶，就像是打得鬆夸夸的領帶，在內旋位下(正是被牽著手的姿勢)，稍稍扯一下手，環韌帶就會滑脫掉到肘關節 (見圖示) 內，把關節卡住----這就是扯肘症。



嚴格說來，扯肘症也是一種關節脫位(不完全脫臼)。幸好也因為韌帶鬆，復位容易，毋須麻醉、手術、大動干戈，只要在第一時間，判斷正確，作徒手復位術就可以了！神奇、討喜 說來就是這樣簡單。


不過，為了排除可能有真的骨折或其他原因， 原則上，還是須要在復位前或後 (看情形) 照X光撿查一下。一般復位後須冰敷一、兩天消腫並止痛；容易屢犯的個案，或另須在復位後 以石膏固定2~3週，以防復發。小孩漸漸長大，上了幼稚園，大概就不會有這個毛病了。


年輕媽媽，幸福的牽著心肝寶貝的小手走著，還會不經意的闖「禍」，很是冤枉！不過，看了這篇文章，應該心裡會好受一點吧？

淺談 拇趾外翻 (Hallux Valgus)

拇趾外翻是腳的一種先天變形。這種腳 大拇趾向鄰趾(第2趾)傾斜、拇趾 趾蹠關節像是轉個彎，使前腳呈三角形。拇趾外翻與遺傳有關，估計在30~50歲的一般人口中，約10% 的人如此，女性好發，比男性多4倍。傾斜的拇趾 會一天天越斜越厲害，壓迫、甚至頂起第2趾，造成關節變形，使腳不耐久站、走路；穿鞋(尤其是穿高根鞋) 困擾、疼痛，造成生活不便。(見圖1)

穿鞋、站、走、跑、跳是腳的「天職」。文明社會裡，仕女在正式場合穿著高根鞋是一種禮儀；甚至在女性職場，還有：「妳穿高根鞋的能耐有多高，妳的成就就有多高！」的說法！而時尚的審美觀裡，一雙潤圓勻緻的腳，配上美美的高根鞋，被視為是女性美的另一個焦點；使得眾多女人對高根鞋又愛又恨，而若偏偏拇趾外翻，對愛美的人來說，不啻是揮之不去的夢饜；因之，美足手術，尤其是拇趾外翻矯正，成了這幾年的新寵，也意外的在歐美使許多足科 (骨科) 醫師翻紅。

拇趾外翻統計上68 % 都有家族性。穿高根鞋會助長拇趾外翻，是外加因素；而原即扁平足者 也會使外翻加速。病理上，拇趾會外翻，是因為腳背、腳底 (即蹠底) 各自的伸趾肌腱及縮趾肌腱，以及 拇趾內收肌 的拉力 失去平衡所致(圖2.)；



太緊的內收肌 肌腱，把大拇趾慢慢的向外拉，趾蹠關節也被拉成脫臼，產生關節滑液囊腫(即常稱的Bunion)；或頂起鄰(第2)趾、或造成足底胼胝(雞眼)，讓腳久站、走路、穿鞋疼痛。診斷上，除了看外觀外，還須照X-光，仔細評量趾-蹠交角、蹠-蹠交角的度數；趾-蹠關節 對位情形，及蹠底芝麻骨 (有2個) 脫位的程度……等，作為是否須手術治療的憑估。雖然，坊間有各式各樣的護具、矽膠墊、…..宣稱可復健矯正，但實際上沒有真正的效果，矯正還是要靠手術。

手術主要是作蹠底內收蹠肌 肌腱的鬆筋術，以消除肌腱的不當拉(張)力；在大部份年青小姐、早期外翻 (趾蹠骨交角)不厲害，鬆筋手術即有很好效果(圖3.)4。

但設若外翻變形厲害，趾蹠關節也退化變形，則還須加上切骨矯正術(如圖4-5-6)，術後 頭2週用拐杖助行，

第3週穿中高底鞋行走，

第6週即回復正常走路上下班。

雖說拇趾外翻是先天遺傳的腳變形、加上時間的因素；但

無可諱言，穿高根鞋 (鞋根高過1英吋以上) 絕對是它的幫凶。少穿高根鞋、穿平底、鞋頭空間寬的鞋，都有助於 降低與延遲 拇趾外翻 的形成。

但假如你的職位與工作 必須要穿高根鞋，那麼建議你，晚開刀不如早開刀，不要拖到外翻厲害、關節變形才求醫，那就比較費事了。

別小看足踝扭傷！

在骨科門診，幾乎每天都有人因 ”拐到腳” ---也就是足踝扭傷---來求診。可惜的是十之八、九都是隔了兩、三天，試過了搓揉、推拿、拔罐、放血…..腳踝變得像「米菇」*，才「想」到要找骨科醫師！看到了這些錯失處置良機、紅腫瘀青的腳踝；慨嘆之餘，不禁要問：難道足踝扭傷是誰都可以「治」的嗎？

足踝關節在解剖學上只是一組並列的脛、腓骨(即內、外踝骨)遠端，以ㄇ形的姿態跨坐在前寬後窄的距骨 (有如烏龜背殼)上，結構簡單，卻高度穩定。能穩定性是因為內踝的三角韌帶，內、外踝骨，外踝側韌帶聯同距骨，巧妙的建構成一個「環」似的 (圖1) 結構，

再加上前方Y形支撐帶及後方的阿基里氏腱，牢牢的維繫足踝或靜或動的穩定。「環」的完整，是足踝穩定的先決條件，生物力學上，當腳往下垂伸(走、跑、跳之前足觸地瞬間) 時，踝關節變內旋而鬆弛，把外踝的前距腓、中跟腓及後距腓三條側韌帶 (圖2) 拉長；此時，只要有外力迫使腳板向內，如：踩在不平地面、踩空了腳、跳落在突起物上.....，就會很容易的把上述側韌帶拉傷，使「環」不再完整，造成疼痛、不適，這就是足踝扭傷！

通常，首當其衝的是前距腓韌帶(ATF Anterior Talofibular Ligament)；若只是拉傷並沒拉斷，那只是第一度足踝扭傷，除了腫痛並無大礙；只要遵循運動傷害第一時間的處理原則R.I.C.E. ( Rest 休息、Icing 冰敷、Compression 壓迫、Elevation 抬高)，就是最好的治療，好好冰敷、護踝保護，3、4個禮拜就可恢復。

但若腫脹厲害，外表出現瘀青，且加壓X光(Stress Film) 撿查，出現踝關節外側角度 (Ankle Mortise)變大，則表示前距腓韌帶已被拉斷，是第二度足踝扭傷；此時常需手術修補，或在急性期過後 (約4~6週)，作韌帶重建手術。設若扭傷更厲害，臨床上已有關節不穩，很可能連 跟腓韌帶，甚至後距腓韌帶都已斷裂，這是第三度足踝扭傷； 已經不是單純的扭傷，而是足踝關節半脫位或脫臼了！這樣的情況自然在第一時間即應做復位、韌帶修復、及關節固定的手術，才能有好的預後。

即便是第一或第二度的扭傷，也常會因為受力或姿勢的不同，而有距骨背(Talar dome)壓迫性骨折、脛骨端削狀骨折、遠端脛腓韌帶斷裂(Diastasis)、距骨下關節挫傷.、第五蹠骨基部骨折.......等多樣、伴隨性傷害的發生；這些， 除須仔細查看是否有不尋常的壓痛點或出現足踝內側異樣的瘀青外，還常常須要進一步以電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)來檢查，庶幾才能避免疏失。掉以輕心，常會延宕了診斷與治療的時機，是日後關節常時疼痛、上下樓梯不穩、重複扭傷或早早就發生退化的禍首，因此，請千萬別小看足踝扭傷！

少穿高跟鞋。選擇合腳、鞋底寬穩、足踵有貼切包覆、且硬度適當的鞋子；跑、跳、爬山或走崎嶇不平的路，最好要穿高過足踝的鞋子(即Boot)。平常走路養成步伐穩健，一步一腳印，才是預防及避免足踝扭傷的上策。