是甚麼原因 你背痛 ？

你的體重、工作、你的姿勢、動作、勞動、運動，甚至你穿的鞋子或你的生活壓力…，都有可能使你背痛。

粗估 骨科門診中，有近3成的人是因背痛而來；這些人，都急著想知到：是出了甚麼毛病，(他)會背痛？他們耽心的是：“ 我是不是長了「骨刺」？” 。 在他們的認知裡，長「骨刺」就表示可能要開刀，要開刀就怕像某歌后變癱瘓… (據悉 某歌后是脊髓瘤 是背痛原因中極少碰到的情況)。 背痛真的是那麼令人害怕耽心嗎？背痛 到底是甚麼地方出了毛病？

背痛通常是因下面的原因而來：


1. 肌肉 肌腱 韌帶的受傷：背(脊椎)部後方的肌肉、肌鍵(韌帶)的受傷，如：拉傷、扭傷、挫傷、姿勢不對，閃了腰…，是背痛最常見的原因，通常幾天、一兩個禮拜就會好起來。序言中，姿勢 動作 勞動 運動 所引起的多半是慢性長期的肌腱炎，而此處所言，是急性背痛。

2. 脊椎的退化性關節炎：脊椎也像膝關節一樣，是身體負重的關節，因此也會退化；通常是椎間盤變乾癟、萎縮或破裂了，有些則常常是椎體後方的小面關節過度磨損，這是小面關節的退化，會使脊椎 節與節間變鬆，動作的磨擦變大，會造成晨起僵硬，走路走久、站久會背痛。

3. 椎間盤的問題：

椎間盤是一節、一節脊椎椎體間的避震器。過度負重 彎腰或 外力，它也會受傷、破裂或爆(凸)出，造成發炎或脊椎神經根的壓迫，此即大家口中的坐骨神經痛，但很多時候，坐骨神經痛並沒有真正神經的壓迫，只還是局部肌腱炎所引起的放射痛(牽痛)。

4. 骨質疏鬆的問題：這在停經後的婦女較常見，不是真正背痛，比較確切的形容是：撐不住的背痠。通常在要起床時或站久、走久最顯著，骨質疏鬆還容易發生脊椎的壓迫性骨折。

5. 脊髓腔狹窄症：人體有32節脊椎，一節一節相疊連結的椎體，中央空洞部份構成一個隧道式的管路，給 從腦幹延伸而下的脊髓通過，是即脊髓腔。受脊椎退化的波及，脊髓腔會因環繞增生的贅骨(一般喜歡稱骨刺)而變窄，這會擠壓局部或一小段的脊髓神經；症狀除背痛外，還會有間歇性的跛行，走一段路，下肢就痠麻得非坐下來休息一會兒，才能繼續上路。

6. 脊椎滑脫症：一節節的脊椎，前後都有很強的韌帶撐住，結合小面關節撐住，維持整個脊柱的排列。在某些情況，譬如 韌帶退化鬆弛了、小面關節退化磨損了，或脊椎椎腳有缺陷…，會讓上下節的脊椎產生滑動脫位，這也會造成神經的壓迫、造成背痛。



以上列舉的，是背痛常見的原因。其它如：有脊椎側彎、有扁平足、 有拇趾外翻等足部變異者，因全身重心的縱軸或多或少產生的偏離，也會引起背痛；長期穿高跟鞋者 更是背痛的好發族群。

但假如你背痛超過2個禮拜以上，你不是因外力受傷背痛，你背痛又有下肢刺痛麻木、大小便有問題、有不明原因體重變輕，或你已知有癌症、骨質疏鬆或有免疫方面的問題，或你已年過70… ，則不該把背痛等閒視之，應好好就診 找醫師把病因找出來，切莫胡亂投醫而延誤或誤診，才是真正對症治療。

愈老愈嚴重 骨鬆怎麼防？

多年前看診，要花很多時間向病人解釋甚麼是「骨質疏鬆」？這一兩年，情況好很多，病人會主動要求作骨密檢查、詢問治療方式，顯示民眾吸收醫學新知還真快！且已懂得未雨綢繆，這是社會進步的現象，想來，應是媒體居功厥偉。

骨質疏鬆是老化(aging)的一部分，年齡是最主要的原因。在17世紀以前的歐洲，老婦上背圓駝，稱 Dowager’s hump(貴婦駝)，是福壽雙全的象徵，人人稱羡；殊不知，這個「駝」，實乃骨質疏鬆造成脊椎壓迫性骨折的外觀，而羨之在於尋常百姓，一生勞苦，平均壽命只有五十幾，渴望有「駝」而不可得歟！

1980年代，開始有了初步、單能量級的骨密檢查儀；一直到1993年，世界衛生組織(WHO)才有官方的骨質疏鬆的指引 (guideline)及診斷標準。即使在美國，骨質疏鬆也是這20年的「新」病。因為人口的老化，包括台灣在內的已開發國家，骨質疏鬆已成了衛生官署醫療的重要議題。

這20年，骨質疏鬆的進展，主要是在對抗骨質疏鬆藥物的研發。早年，婦科醫師用荷爾蒙緩解女性更年期的不適，歪打正著，使很多停經後的婦女，在心血管疾病 及 停經後骨質疏鬆症的病情 得到改善，一時，婦產科醫師成了對抗骨質疏鬆的先鋒，但2002年 關於停經後荷爾蒙接替治療(HRT)的弊病被揭示後，目前已不再使用荷爾蒙來治療骨質疏鬆了。

由於，脊椎壓迫性骨折是骨質疏鬆最常發生的問題，抑鈣激素(calcitonin)打針或鼻噴劑，對脊椎骨折所引起之急性背痛，似乎具有速效，也被用來治療骨質疏鬆，但近年的研究，認為抑鈣激素對骨質疏鬆或骨密的改善，實質效果有限。

90年代後期，雙磷酸鹽(bisphosphonates)出現，風起雲湧，口服或針劑被廣泛的用在骨質疏鬆、癌症轉移、器官移植免疫抑制劑副作用…等的預防或治療上；但藥物都需要時間的考驗，雙磷酸鹽使用多年後，先是陸陸續續有下顎骨骨壞死的報導，2006年美國一位小兒科女醫師，發表她服用雙磷酸鹽發生了股骨非典型骨折(Atypical Femoral Shaft Fracture)的始末，引起軒然大波，揭開了媒體及醫界對雙磷酸鹽長期使用可能弊害的關注。在此同時，也還有其它骨鬆藥物如 副甲狀腺激素、strontium ranelate (锶劑)…，等製劑，用在骨鬆防治上，但被認為仍有缺憾。

2009年新藥Denosumab問世，此藥的藥理機轉有別於其它抗骨鬆劑，僅抑制但不滅絕蝕骨細胞，停藥即可消除對骨重塑的抑制(即 可逆轉)，對其它骨鬆劑的停用或想改藥，也能立即接續或遞補，又可選用在很多不同骨鬆情況的使用，只須每半年皮下注射一次，算是相當理想的骨鬆治劑。

骨質會疏鬆是老化。人人會老，活得越老，疏鬆就越厲害，這可不是甚麼 「活得越老，領得越”多”」的年金！回顧骨鬆防治一路走來的過程，感受的是，醫界好像是卯足了勁，想要實踐「人定勝天」這句話，進展艱辛自是必然，會有怎麼樣的局面，就拭目以待了！(本文亦登載 102-10-05 聯合報 D2健康版)

(續前) 關於五十肩的迷思

自2012/12/28 「關於五十肩的迷思」登載後(  http://docwglee.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=6 )，各方反應熱烈，茲再借部落格一角 再次回覆各方關切的一些問題。


  

Q1. 醫師你說五十肩是因為 肩峰下空間不夠，旋轉肌袖受到擠壓，而導致病變所致。那 肩峰

       下的空間 要多寬才夠ㄚ？

A1. 照得好、標準的X光棘上肌出口投射照* (Supraspinatus Outlet View圖1.)可以看出肩峰下的乾坤。

統計上，就棘上肌出口投射照測量，正常肩峰下的寬幅 約7~11mm，平均10mm。 開刀實際目測到 肩峰拱門下，包括：肩峰下端及軟骨層 + 旋轉肌袖層 + 肱骨頭軟骨層 加總厚度 也在10mm之幅。 旋轉肌袖，尤其是肩棘上肌就僅能在10mm寬幅的肩峰-喙突拱門(Acromiocoracoid Arch 圖2. 紅點圈住的部分就是旋轉肌袖活動的空間 )      

下活動；估計，只要拱門標高低 (“矮”)了2mm，就會五十肩，肩峰減壓成形術就是以這數據來作指引。




Q2. 你說我空間不夠；我這肩膀從年輕到現在都是一個樣；那 為甚麼我以前從不曾五十肩？



A2. 日常生活起居，肩關節不免會因使用、磨損、受傷…而產生變化。軟組織(指肌肉、肌腱)的退化通常是以肥厚來表現，軟骨則以磨損呈現，而硬骨則是長出贅骨(骨刺)，這三者 都會 一天天把肩峰下的空間變窄。旋轉肌袖 好比是人在屋簷下，委曲小心的與狹隘的空間周旋，保持著恐怖平衡；但，只要一個 ”導火線 ” 打破了平衡，整個肩峰下的生態，就掉進了「惡性循環」-- 愈擠愈腫、愈腫再愈擠 --， 終於引爆了各式各樣的五十肩！



Q3. 我的朋友也有五十肩；為甚麼他(她) 痛一痛就好了，不須要開刀？



A3. 有肩痛的中年人，約有46%的人會掉入上述惡性循環，得了「真正」的五十肩。這 與個人肩峰結構是否有瑕疵？又與個人之體質 (即局部肩關節的自體免疫強弱)、是否有糖尿病、甲狀腺機能異常、肥胖、抽煙、中過風、…有關。有些自以為是五十肩的人，可能只是過度使用造成的 肩旋轉肌袖肌腱炎，只要休息、冰敷、吃吃藥、避免再過勞…，就會好起來。真正的五十肩，只有改善空間才能治本。



Q4. 不開刀 會怎樣？



A4. 肩峰下空間一天沒有改善，旋轉肌袖就一天解除不了擠壓！為了怕痛，肩膀會不敢動 (肩關節的自我防禦機制)，久了， 最可能的結果，就是變成廢用性凍肩症，連肩關節周圍的關節囊、肌肉 (三角肌、二頭肌…)、肌腱…，都會萎縮殆盡，治療就更困難了。



* 關於棘上肌出口投射照，歡迎網訪 http://docwglee.blogspot.tw/2011/09/x.html or http://classic-blog.udn.com/wglee/5639719

骨震波治療成功的條件

屢有媒體及骨科同仁要我談談骨震波治療的心得。筆者從事骨震波治療逾十年，個案中以接骨點肌腱炎，如：足底筋膜炎、網球肘…成效最為卓著，打(治療)一次的治癒率已超過90%，茲借部落格一角，以足底筋膜炎為引子，淺述骨震波治療成功的條件。




1. 首先，要先釐清的是：骨震波治療並不是要把足底「骨刺」”打”掉。一看到X光 跟骨前下突有「骨刺」，就想當然爾 訛稱 骨刺 是罪魁禍首，要 ” 打 ”掉 (除之而後快乎？) ，十足是 便宜行事的錯誤邏輯及誤診。



 

2. 事實上，足跟骨刺並不是足底筋膜炎的病因。足底筋膜炎是接骨點的筋膜(解剖學，在"骨刺"之下層)受傷後久久得不到足夠的血液營養來痊癒，是筋膜久傷不癒而演變成退化( Angiofibroblastic degeneration )的表現；治療只有設法改善血液循環，使局部筋膜有機會痊癒(再生)，才是真正的治本。


3. 二請認識：骨震波所挾帶的高能量，透過聚焦的增強，投射在已退化的筋膜，會在筋膜的間質 打(”震”)出眾多微細的空隙 ( Cavitation effect，震波的機械效應 )；提供給後續新生的微血管 有順利的管道(空間) 可以長進去 ( Neovascularization effect，震波的生物效應 )，靠此，循環改善 而 退化得以再生，這是骨震波痊癒接骨點筋膜炎的原理。



4. 知乎此，應能理解：骨震波治療要成功，第一，必須要投射(打)有高能量震波 ( 震波儀須有聚焦設計 能量才會高 )；第二，更重要的是打的位置要對，這就牽涉到定位的重要性。定位是三度空間( 3-dimension)定位，精準與否，考驗著醫師對解剖學瞭解的程度與操作震波儀的功力。



5. 最關鍵的還是在正確的診斷*，這是成功與否的先決條件。個人認為病人是否有明確的晨起下床時劇痛，是足底筋膜炎指標性的症狀；當然，細心檢查特定部位的壓痛，佐證以良好的足底軟組織X光( 或MRI)，有經驗的醫師都可以無誤的作出診斷。



6. 震波應打的劑(能)量、強度與次數，須視病人的年齡、症狀之長短、X光之所見、足底脂肪層有否萎縮、筋膜X光呈現的變化如何…而定，應先有個劑量的盤算；定好位，在治療(打)過程中，要確保位置固定 不跑掉，因此，醫師必須很專注，而病人也要很合作 配合，過程中還須不時評估病人的反應 作適當的調節。



就靠這樣，正確診斷、嚴格篩選病人、不浮濫開打、用高能量震波儀、精確的定位、專注的打，成功率自然就會高了。



註：* 須與症狀極為類似的 足踝三關節(Triple joint)退化、跗骨隧道症候群(Tarsal tunnel syndrome)、足底筋膜腫瘤 (如 血管瘤…)、足底靜脈曲張(Plantar Venous Varicosis )、足底末梢神經炎...，等 作鑑別診斷。

關於五十肩的迷思

 

每一天，在與病人的互動，或回覆部落格讀者的問題中，仍能感受一般人，對五十肩還有許多迷思。茲 借部落格的一角，就一些最常被問到、且的確有必要再釋疑的問題，作如下的說明，希望有助於減少一些人心裡仍有的疑慮。

Q1. 我是五十肩嗎？五十肩 不是要等到五十歲 或更晚才會有的嗎？

A1. 假如你有肩膀痠、痛、想抬舉時頓感無力，而症狀時好時壞、晚上比白天更厲害，漸漸發現 手臂抬不高、無法反背勾胸罩、或某些動作會「卡」到…；那你極可能已經是五十肩了，你應該好好找專門的醫師作評估。

因為使用鍵盤 (打電腦、…等)手臂的姿勢不對 或長時間工作過度使用，年輕、三十幾 就得五十肩的病人，已愈來愈多了。

Q2. 五十肩是關節的退化嗎？ 怎麼會得五十肩？

A2. 五十肩不是關節的退化。五十肩是肩關節外環的一層旋轉肌袖(環繞關節3/4、像袖口狀的重要肌腱)有了問題，因此 正式的病名叫 肩旋轉肌袖病變。

會得到五十肩，事實上是多重因素造成的。這些因素 主要包括：a). 肩峰(尤其是肩峰下)結構本身 有瑕疵。 b). 一輩子使用肩膀，造成肌袖的發炎、磨損、受傷、退化…。 c). 不同的體質(正確的說：個人自體免疫的差異)。 d). 其它。

Q3. 五十肩不是自然會好起來嗎？ 做做復健不就得了？

A3. 有一些 擬似五十肩的肩旋轉肌袖肌腱炎，休息、冰/熱敷、吃些非類固醇消炎止痛劑…會好起來，但不是人人都如此幸運只是肌腱炎；久痛不癒 或漸漸有活動受限的情況，則你大概不能太樂觀認為「自然會好起來」。

假如是旋轉肌袖肌腱炎，做不做復健都沒差，都會好起來。但萬一不是，復健 極有可能會造成二度傷害、N度傷害，不宜輕易嘗試。

Q4. 凍肩 跟 五十肩 一樣不一樣？

A4. 曾有一段時間認為凍肩是另外一種病，但現在認為凍肩也只是五十肩的另一種表現，是因為自體免疫作用的方式比較不同而已；治療的原理還是一樣的。

Q5. 那 五十肩 該怎樣治療？

A5. 幾乎所有的五十肩都由於先有了肩峰結構的瑕疵 (通常是肩峰下的空間不夠)，在某一次導火線引爆後，後續產生了一連串的反應而造成；治本 勢必要進行肩峰的改造(即 肩峰成形術 )。肩峰的改造，不可能吃吃藥或作復健就能完成，而旋轉肌袖的修補 也是五十肩治療上很重要的步驟之一，這些 都只能以手術來達成。

Q6. 我怕開刀，不開刀可以嗎？

A6. 講到開刀，大家都怕，這是人之常情。再說 五十肩，一不威脅生命、二又不是急診，你可以有充分的時間考慮或再與醫師討論；但一味反對開刀，等於放棄治療，最可能的結果是 廢用了一個臂膀，殊不值得。

Q7. 手術不是採取關節鏡手術比較好嗎？

A7. 關節鏡手術標榜的是傷口小，但缺點也因傷口小，很難把手術做到完美，又因關節鏡手術 較花時間，讓病人吸很多麻醉藥，值不值得這樣作，醫界已經在檢討。用mini-open的方式手術，傷口一樣很小，肩峰卻可以改造得更周全，旋轉肌袖也能修補得更穩固，所以，目前我大都採用mini-open的方式手術，時間短，不讓病人麻醉太久。

Q8. 手術要住院多久？會很痛嗎？

A8. 手術通常住院3 ~ 4天。會同時進行很先進的術後自動輸液疼痛控制(IPPC)，不僅不痛，且開刀第二天，即可開始做 術後運動治療，幫忙肩關節動作的早早恢復。

Q9. 手術健保有給付嗎？

A9. 住院(規定日數內)、手術技術費，健保有給付；一些特材 (視情況須要而異，非一定用到) 及疼痛控制，則健保不給付。

Q10. 我可以知道得多一點嗎？

A10. 可以。

請 Link http://www.youtube.com/watch?v=aOarklc8uO4

請往訪 http://blog.udn.com/wglee/article?f_ART_CATE=211246

或 http://docwglee.blogspot.com/ 五十肩各節相關文章。

骨震波在台灣

1998年，一位有遠見的骨科醫師註1把骨震波引進台灣，在高雄長庚醫院開始生根；初始，連骨科界也沒幾個人聽過骨震波 (ESWT Extracorporeal Shock Wave Therapy) 這個生澀的名詞。今年十月底在南港展覽館的骨科醫學會，403會議室骨震波的研討會會場，卻擠得水洩不通，甚至超過過半的人，是全程站著與會。這樣的盛況連主持人都表示意外，但卻真實的反映這十多年來骨震波在台灣受到的重視、肯定與發展，投入這項高科技醫療的醫界人仕與日俱增，目前台灣北中南各地，有骨震波治療的醫院、診所已不在少數。




筆者在十年前(2002年)，因緣際會 在康寧醫院開始從事骨震波治療，迄今已逾十年，治療個案超過千例，主要對象為接骨點肌腱炎，如：足底筋膜炎、網球肘、高爾夫球肘、肩鈣化性肌腱炎、髕骨韌帶炎、足踵肌腱炎、…等，成功率已達90%以上，媲美歐美先進。骨震波其它的骨科治療，如對骨折癒合的促進、對股骨頭缺血性壞死、…也有零星成功的個案。



這次會議，再次闡釋骨震波的治療原理 是透過血管新生(neo-vascularization) 促成組織再生(regeneration)，與泌尿科震波碎石的機轉不同，坊間不應再望文生義，訛傳骨震波是「把骨刺打掉」。對骨震波的止痛效應，也有更明確的解釋。而骨震波近年已擴展到非骨科疾病的治療上，高雄長庚應用骨震波治療缺血性冠 心症註2，及糖尿病潰瘍足的治療註3，証明優於高壓氧，令人印象深刻。國外甚至有用骨震波治療男性不舉的報告…，非骨科的骨震波治療，假以時日，說不定會比用在骨科疾病的治療更蓬勃。



會議中也提到了 幅射式震波 ( Radial pressure wave ) 或稱為第4型震波註4 (圖1) 的屬性問題。

正宗骨震波的治療目標(原理)是以聚焦(focused)的震波，投射於定位好(localized)的人體部位，藉震波的高能量促成組織再生。而幅射式震波治療(rESWT)，則以輻射發散的方式 (圖2)，

將震波大範圍的導入人體，操作雖然簡單 (滑動探頭)，但輻射式震波能量低，又無聚焦，無法有促成組織再生的效應，治療功效被認為只是

震動按摩，很多學者因此主張 輻射式震波不宜歸類為骨震波。



骨震波的治療(ESWT)，一無侵襲性，二無併發症，再因治療效果的確不錯，對於特定的某些骨科疾病，應用上，還方興未艾。包括上述非骨科的治療，骨震波的運用，相信在不久的將來會有更大的發展，大家不妨拭目以待。





附註：



註1、註3 高雄長庚醫院 骨科 王清貞醫師

註2 高雄長庚醫院 王清貞醫師 傅懋洋醫師

註4 其它3型正宗高能量骨震波，依其震波產生的方式為：Electrohydraulic(Ossatron), Electromagnetic(Sonocur or Dornier), Piezoelectric (Pizoson).

滑鼠與腕傷

打電腦已經成為現代人生活的一部份，甚至是電腦族的全部。長時間使用電腦造成的頸肩痛、上背痛、下背痛、…，是電腦工作者的通病，大家已經有相當的認識；但很多人，卻對使用滑鼠，也有可能會造成手腕的傷病，渾然不知，不懂得預防與避免。




滑鼠一般擺在桌上，用時以掌輕握、用指輕敲或撥滾、用掌腕輕移拉曳；看似簡單、不費力，卻是眼心手合一的極致。重覆、無數次的指掌運動，滑鼠的形狀大小不對，掌握姿勢不對…，長期下來也會造成手腕外側關節韌帶、支撐帶(retinaculum)、肌腱等的毛病，如腱鞘炎、肌腱炎、韌帶纖維化變性、鈣化、三角纖維軟骨群(TFCC)病變等，這些雖屬尋常、過度使用導致的運動傷害(overuse sport injury)，但治療上卻相當費事，且不易痊癒。

之所以會造成上述腕傷，滑鼠的設計與掌鼠的動作都有關係。使用滑鼠，力學上，手會自然外旋(supination)，不同的滑鼠會有不同的外旋角度(圖 1)，

這是手的生理；研究發現，外旋角度愈大，外腕 ( pisiform area. 如圖2.右，有*標示處)部位的壓力就愈大。

掌鼠拉曳的動作會使外腕壓力遽昇，而因掌鼠而外旋的手，若就近以掌腕架桌沿作支撐(圖 2左)，

則會使外腕(如圖2右)的接觸壓力(contact pressure)大增，與內腕相比，平均壓力竟可達內腕的7.6倍！長時間如此，要不發生外腕傷害還真難。

電腦既不能不打，減少外腕壓力的措施，自是必需(a must)。 這些措施包括：1). 選擇輕小易滑的滑鼠，少作掌鼠拉曳的動作。 2). 以全前臂，而非掌腕，作支撐(圖3.)。

3). 鍵盤、滑鼠放低。4). 坐 可滑動、有扶手、可調高低、可伸懶腰的椅子。5). 儘量不長時間打；每打2小時 停個10~15分鐘，到洗手間伸伸懶腰作軟體操。



能遵循這些原則，庶幾就可大大減少打電腦的運動傷害了。(本文亦刊載於101/10/16 聯合報 D2健康版)





Reference:

Jong Woo Kang, MD; et al : Contact Pressure in the Wrist During Computer Mouse Work. Oct. 2012 Vol. 35 No.10 , pp 867~71. ORTHOPEDICS Healio.com/Orthopedics