鋼釘、鋼板 術後要不要拿？

骨折開刀，用來固定的鋼釘、鋼板【(泛稱)；目前用的都是合金材質】，在骨折癒合後，要不要拿掉？

早期骨科教科書或老師都說：骨折在癒合後，這些內固定金屬都應該要拿掉(取出)。要拿掉，最大的理由是：這些金屬對身體言 是不能吸收的「異物」，異物的存在，在身體免疫力變差時，有潛在會變成感染病灶的可能；另者，鋼釘、鋼板有的在骨折癒合後，會形成局部組織空間的擠壓或造成刺激，甚至使表皮、軟組織潰瘍；另外，有些情況，像鋼釘穿入關節腔，會妨礙關節活動、造成軟骨磨損，導致骨關節炎；而金屬也在作核磁共振或電腦斷層檢查時，會造成影像的干擾…..；這些，都是存留鋼釘鋼板可能有的不良後果，因此把鋼釘鋼板拿掉，邏輯上，好像是房子蓋好就把膺架拆除一樣，看似很自然的事。但”拿掉”也意味著還要再開一次刀，對病人言是要再面對一次麻醉與手術的風險，也須再付出醫療成本。 那麼，鋼釘鋼板是不是一定要拿呢？

2008年瑞士Swiss AO Foundation (國際內固定研究學會)一項對65個國家、1199骨科醫師的大規模調查報告( BMC Musculoskeletal Disorders.@2008 Hanson et al.) 指出：有60%受訪的骨科醫師不認為存留的鋼釘鋼板會有不良副作用，不認為需要拿。

會拿，除了上述適應症之外，多半是應病人的要求。通常要拿鋼釘鋼板是比要把它們釘上去容易；但你用甚麼工具釘上去，你就要用甚麼工具才拿得下來！共通相容的工具畢竟有限，往往就是少一隻合齒的螺絲起子，就會讓醫師功敗垂成。而台灣各家醫院用的內固定骨材甚麼廠牌都有，跨院病人，醫師沒有弄清楚就貿然開刀，後果很可能就是下不了(手術)台、狼狽不堪。有些困難位置的鋼釘鋼板要拿還要好好評估可能的風險或併發症，最糟糕的例子就像是為了拿肱骨鋼板而傷了橈骨神經，造成永久性的垂腕，就太得不償失了！調查報告也指出，拿鋼釘鋼板整體言有12 ~ 40%的併發症，其中以神經損傷居多，恢復困難。鋼釘鋼板要拿，豈能不謹慎小心？

對民眾來說，除了有明確須拿掉的適應症之外，要不要拿，還是多聽聽不同醫師的意見(Get second opinion)再作決定，這才是明智的作法。

濕 寒 關節痛

台北的冬天總是霪雨綿綿，骨科門診這時常常就會有病人因他(她)們口中的「風濕關節炎」而求診。這些人多半呈現 指節、手腕、肩或膝等的紅腫熱痛或僵硬，症狀類似急性的關節發炎或肌腱炎，冷鋒過境求診人次就更多了。這「風濕關節炎」果真是風寒與溼氣 (借用中醫術語) 引起的嗎？

骨科教科書與文獻並沒有「風濕關節炎」的記載。依骨科觀點，關節炎裡痛風關節炎是因尿酸高引起；骨關節炎 (即退化性關節炎) 則起源於關節軟骨的耗用與磨損；而類風濕性關節炎則緣自 自體免疫失調，導致關節內連鎖的炎性反應所致。那麼，「風濕關節炎」是甚麼？

低溫，身體的反應是收縮周邊或末梢血管，以保存溫血在心臟及中樞；但手腳血循的減少，卻使關節僵硬、動作遲緩。另方面，關節平常壓力是小於大氣壓的 ( 即 關節內是負壓；像膝關節是 -4mmHg)*；濕答答的日子裡，氣壓低，相對關節言，內壓變高了，這會使已緩解的關節炎組織陡然膨脹，炎性反應復燃 (acute flare up)，這就是為什變天 (濕、寒) 關節會像氣象台的道理。多年前，芬蘭有一項大規模的實驗**，証實了低溫會引起肌腱或軟組織的毛病，像是：肌腱炎、腱鞘炎、腕道症、媽媽手、…..等，也會加重下背痛與關節痛；這實驗的結論是：低溫會引起結締組織的炎性反應。因此，濕寒所引起臨床症狀，嚴格而言，學理上應該是 關節周圍炎(Periarthritis)；而不應該把它稱作「風濕關節炎」，而混淆一般人對類風濕性關節炎的認識。

不管稱它是「風濕關節炎」也罷、 關節周圍炎也罷，濕寒不利於肌腱軟組織或關節總是事實。治療上，只須保守療法 通常就可以得到很好的效果；重要的是它彰顯了骨骼肌肉系統冬天也得要保暖。 避免長時間曝露於低溫、家庭主婦冬天少碰冷水、機車騎士出門戴手套、老人家穿帶護膝、常常浸泡溫水、用蓮蓬頭或熱毛巾熱敷、....等，都是很好的關節保暖法，懂得這樣作，.庶幾就可以遠離「風濕關節炎」了。


附註；
* Prof. Joseph Buckwater(University of Iowa) :2004年3月美國骨科醫學會大會(AAOS Congress Meeting ) 的報告論文。
** Tuomo –Pienimaki, Cold Exposure and Musculo-skeletal Disorders and Diseases. Int J Circumpolar Health 2002; 61:173-182

扁平足 與 脊椎側彎

每當學年度開始，就會有很多國、高中生拿著學校體檢的篩檢單來做脊椎側彎的複檢；但複檢看到的，很多只是這些學生們有程度不一的扁平足，走路的姿勢在外觀上背脊不正，是姿勢性的，並不是真的脊椎側彎。

扁平足的腳，在站的時候，身體的重心會落在足付骨 (腳踝前方一點) 的內側，偏離了中心；程度厲害的，還會明顯的使腳踝外翻 (圖)，

連帶的，身體負重的軸線就沿著脛骨的內緣上達至膝，甚至沿伸到髖部。當負重及行走時，我們的身體為了要保持重心垂直，會令膝關節作對應的外翻 (這會造成X形腿)，甚至連髖關節也會作向前翻的” 修正 “來配合；這樣的結果，走起路來就會內八字，而骨盆也因為配合重心的調整，會隨走路上上下下的 ”微調 ”；就是這樣的步態 (gait)，讓這些學生被誤以為有脊椎側彎，年年都冤枉的被叫來作複檢。

扁平足是先天的，很難矯正，手術也不盡滿意(請參閱 http://docwglee.blogspot.com/2008/08/blog-post.html)。量”足”訂作一副真正好的足墊，把扁平足的 縱弓 (longitudinal arch) 墊高，就可以改善扁平足負重內傾的毛病，使走路姿勢變正，腳、小腿比較不累，也不再被當作有脊椎側彎；足墊只是改善扁平足的症狀，並不是作了足墊就矯正了扁平足。值得一提的是：扁平足常伴有拇趾外翻，扁平足負重內傾的問題會使拇趾外翻惡化，而相反的。拇趾外翻若能及早作個小手術，將過緊的肌腱放鬆，除可喝阻拇趾外翻的惡化外，卻多少會減緩扁平足的症狀。

長期下來，厲害的扁平足除會造成足付骨關節的退化、膝關節退化…外，也容易引起下背痛，但幸好大部分的扁平足，並沒有太多的症狀，照樣走路、跑跳、運動一輩子；學童的家長，毋須太過擔心。有扁平足的人，也大可豁達以對，以平常心接納扁平足，平平走過歲月。

書包 與 脊椎側彎

每當暑假結束學年開始，就會有很多國、高中生拿著學校體檢的篩檢單來做脊椎側彎的複檢；家長們很關心、也很常問的是：是書包背太重了，造成脊椎側彎是嗎？

事實上，這個問題不是只有台灣的家長在問。2008年12月 在多倫多的北美脊椎學會(December 31, 2008 North American Spine Society 23rd Annual Meeting) 有一項報告 --- 多重的書包會影響學童的脊椎？--- 也引起了包括加拿大與美國在內家長們廣泛的關切。

聖地牙哥加大的Dr. Neuschwander** 利用站姿核磁共振(MRI)，檢查了有正常脊柱、11歲的學童1,300多位，發現當書包重量達到18 磅 (8公斤) 時，學童的腰椎椎間盤的高度會產生變化，變化主要在下段腰椎(第4、第5)最為明顯，甚至也會造成多達10度 (Cobb angle) 左右的側彎。

一般11歲的的孩童，身高約150公分、體重約25~30公斤；8公斤接近約1/3體重，加上負重常須上半身微微前傾，這樣的姿勢會使腰、薦椎間瞬間的壓力達到50公斤，幾乎是孩童本身體重的2倍；即使沒造成甚麼傷害，下背肌肉、肌腱、甚至椎體也都有可能造成過勞(fatigue)性肌腱炎。而設若習慣以單肩背書包，則除了對抗負重的前傾外，下背還須往對側作某種程度的傾斜作平衡，這樣的姿勢造成背部的應力(即負擔)，更甚於雙肩背負者。長期下來，理論上，是有可能造成姿態性的脊椎側彎或侷瘻的。

因此，兩肩背書包好過單肩，而更好的方式，個人認為是以像搭飛機用、有滾輪的Carry on小行李箱 (可背可拉的那一種) 來代替書包，而且用向前推的方式攜帶，盡量不要單手向後拉，以避免可能的肩旋轉肌袖受傷；但這種方式，現實面是搭捷運與擠公車的困窘。想到這裡，不禁令人羨慕當年的梁山伯真是好命，還有專職的書僮代勞！

歸根究底，學童為甚麼每天都要背這麼重的書包上課？課本、文具….、是不是可以留在有上鎖的教室，不必天天背來背去？

** 補註：
The Effect of Backpacks on the Lumbar Spine in Children: A Standing Magnetic Resonance Imaging Study Timothy B. Neuschwander, MD; John Cutrone, MD; Brandon R. Macias, BA; Samantha Cutrone; Gita Murthy, PhD; Henry Chambers, MD; Alan R. Hargens, MD Spine. 2010;35(1):83-88. © 2010

五十肩 淺說

(到 http://www.youtube.com/watch?v=aOarklc8uO4  可看視訊版 )

假如也跟著民間的講法，把肩旋轉肌袖病變這個毛病叫做五十肩的話，那倒也直截了當表明肩旋轉肌袖病變 也是一種退(老)化的病。但五十肩是不是真的就像一般傳說的：老了自然就會五十肩嘛！五十肩是醫不好也不用醫的！...呢？

之前，在西雅圖華大上班時，曾跟當時的主任Dr. Matsen 開了不少Rotator Cuff Tendinopathy (肩旋轉肌袖病變。簡寫成 RCT)的刀，病人以中年女性居多，症狀多是肩痛、活動不方便。開這個刀只見Matsen在肩上開個小洞後，摸ㄚ、敲ㄚ(切骨)、磨ㄚ、釘ㄚ、縫ㄚ……然後就說OK， 關傷口。雖然近在咫尺，跟刀的我，大部分時間看到的只是他胖胖的手指，看不到他在小洞裡作甚麼？大概因為我是少數的外國醫師，常不明就理被排為他的助手，換作其他美國同儕，不是一路嘀咕跟這個刀學不到東西，就是早找了藉口閃人啦。

赴美前，在榮總雖也偶見這一類的刀，但不多，我也沒甚麼概念。直到有一天 我陡然想起 莫非這肩旋轉肌袖病變 就是我們台灣人所說的五十肩？我上圖書館(那時網路還不發達)，但卻遍尋不著有任何「五十肩」或「五十」與「肩」的病。有次在舊金山開骨科的國際醫學會，跟一個日本骨科醫師談到五十肩，他說「五十肩」從來就是他們的用語。我問他 五十肩是說 年過五十 才會有的嗎？他愣了一下 想了好一响，才回我說：五十肩 應該沒有年齡的涵義。

回台執業後，發現這種刀，要開的話，還真不少！我傻人傻福，當年沒白跟Matsen的刀，從他學來的刀法還真管用，幫了我很多的忙。事實上，早在1972年，紐約哥倫比亞大學的肩關節大師－尼爾(Neer)，就提出了肩峰下的夾擊(Subacromial Impingement )是旋轉肌袖病變的原因，並首創肩峰端前下方減壓成形術 (Anterior Decompression Acromioplasty) 來治療。尼爾的理論曾飽受質疑，一直到90年代，有了核磁共振(MRI)後，才証實尼爾所言不假；而他的肩峰減壓成形術，自此 成為 旋轉肌袖病變手術治療的經典。

肩峰下夾擊可以因為 肩峰過低或過彎、肩峰下長骨刺(退化)、肱骨粗隆太突起….等引起，但歸根究底，肩峰下空間不夠才是主因。而尼爾的肩峰減壓術，目前已是美國最常開、成功率也最高的肩關節手術。近年來雖有醫師主張用關節鏡來開這個刀，但尼爾生前曾表示，他還是喜歡直接開刀，術野不受限制， 減壓手術能作得比較完全(這 是手術成敗的關鍵！)，這點 筆者亦頗有同感。

肩峰下會擠壓是生理，日常活動像 手抬高過頭、反手扣內衣、淘後褲袋皮夾、拖地板、自由式游泳、打羽毛球、長時間抬手在桌上(不是低桌面的電腦桌)打筆電 …，都有可能發生，但並不是人人都會五十肩；會得五十肩，關鍵在旋轉肌袖局部免疫反應的強弱，反映出來的就是五十肩的多樣性；因此，五十肩可以只是肩痛(肩峰下滑囊炎)，也可以是 旋轉肌袖發炎、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎、肥厚性肌袖增生、凍肩症….等，當然，手術除作肩峰減壓成形術外，還要針對旋轉肌袖不同的病變作處理或修補。

但困擾病人也困擾醫師的是五十肩手術後，有的會 殘留術後關節強直(也就是 關節活動的恢復不完全)，徒顯手術之未竟全功。筆者認為這除了減壓不夠外，術後肩峰下滑囊的沾粘(亦為免疫反應)是主要原因，因此設計了肩關節的術後疼痛控制 ( http://blog.udn.com/wglee/2957571; http://docwglee.blogspot.com/2009/05/blog-post.html )，讓病人一開完刀就可早早活動關節(即運動治療)，不讓肩峰下滑囊有機會「搶」在旋轉肌袖痊癒前 發生沾粘，用這樣的方法，順利的解決了術後關節強直的難題。

五十肩不是甚麼大病，它不是急症、也要不了命，但對患者卻是一種折磨與不便。由於致病機轉的漸次明朗，加上治療方法的改進，雖然現階段還談不上能預防，但幾乎都能治癒了。


註：成年人的肩痛大多起因於旋轉肌袖病變(subacromial impingement syndrome)。2008年，美國約有近二百萬人 因 旋轉肌袖破裂而求診，佔肩痛病人的44％~65％ (各家統計略有差異)。( Rotator Cuff Tears. American Acrademy of Orthopaedist web site www.orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?)

打電腦 與 肌鍵炎

使用電腦已經變成現代生活的一部份。在筆電還沒有像目前這麼普遍之前，大部份人還會規規矩矩的把桌上型電腦螢幕放電腦桌上，把鍵盤放在低桌面板上來打電腦；即便螢幕是在辦公桌上，也會把鍵盤抽收在桌下，這幾乎是所有打電腦的人都知道的事；但筆電流行之後，隨身隨地使用的方便性，也使大家把打電腦該有的姿勢都給忘掉了。

正確的打電腦 (演奏鍵盤樂器亦同) 姿勢是：雙臂(上肢) 自然下垂、前臂有扶手支撐、手腕平擺不撐起角度、下背有舒服的靠背 (附圖1.)，這樣才能長坐不累打得久。
現在普遍的情況是筆電隨便放桌上，拉開辦公椅坐下，抬高雙手就打將起來了；這樣的姿勢身體必須：1). 挺起下背、挺直脖子，以升高肩膀 才能抬起雙臂打電腦.. 2). 手腕也必須保持上揚。一般人很難想像手臂有多重？拿60公斤的人來講，一隻臂膀子就有 15~25台斤重，而支撐整隻臂膀重量的支點*，就落在頸項部 (後頸) 及俗稱膏肓的斜方肌上 (附圖2.):
人體工學 (Ergonomics) 顯示 兩臂自然下垂時，頸肩斜方肌所作的功 (即肌肉及肌腱須付出的力量) 最小，一旦抬高雙臂打電腦，等於力臂加大，斜方肌 所須作的功就數倍於兩臂下垂了**；而上揚30度的手腕，腕關節內壓也平白增加了30% 。用這樣的姿勢打電腦 等於天天把肌腱操到累 (過勞性肌腱炎)，經年累月下來，要不 腰酸背痛、脖子痛、手腕痛……也難！

為今之計，奉勸上班以打電腦為主的電腦族，必須；1). 鍵盤一定放在桌下. 2)..切記兩肩及上肢萬萬不可抬起來打電腦 3). 鎮日久坐 切記一定選一張能支撐下背的好椅子. 4). 椅子最好選有滾輪，方便隨身體變動而滑動、又可調節座位高低、甚至還可後仰伸懶腰的 5). 筆記型電腦 (原設計是放在大腿上使用的，所以稱Laptop) 若放於桌上使用，只能當作螢幕(monitor)，應外接鍵盤。如果限於公司的桌子無法將鍵盤放桌下，變通作法就是把座椅昇高至兩臂可以輕鬆下垂的高度，如此，效果是一樣的，但若因此而兩腳懸空，則務必另加個腳墊，否則上臂的問題解決了，卻造成下肢的問題。

打電腦若能遵守這樣的原則，注意姿勢，就可遠離 腰酸背痛、脖子痛、…..，
用不著到處找骨科、復健科、針灸、拔罐、抓龍、…了！
，
P.S.: * 還記得傳統市場裡 那種有橫桿與秤錘的舊秤嗎？斜方肌就像是秤重時 須用力提起來的頭端。
* * 同樣的道理，長時間開車，把方向盤握在5點鐘─7點鐘的位置，就絕對比握在10點鐘─2點鐘的 不累。

五十肩術後 殘留肩強直(Residual Stiffness)的治療

五十肩，不管是 肩峰下夾擊、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎 或 凍肩症，病因都起源於肩峰下空間的不足 (解剖學上)，所造成 肩旋轉肌袖的磨擦、撞擊、受傷；歸根究底，用開刀來改善肩峰下空間，才是五十肩「治本」的治療。

肩功能的恢復是五十肩開刀的目的。通常手術後關節活動的改善，術後4~6週就可以看得出來，絕大多數的病人，術後肩關節的活動都能回到正常；不過約有百分之十的手術病人，在術後追蹤，肩關節的活動，會殘留有部份障礙 (即關節強直)，須後續處理。既往，對這種殘留關節強直，均採以更積極的復健或再次開刀來治療；但 復健治療曠日費時，不一定有改善效果，而二次手術是侵入性治療，病人未必接受，兩個方式均非上策，徒顯手術之未竟其功。

多年前筆者就注意到會發生術後關節殘留強直的病人，以鈣化性肌腱炎 或 沾粘性肩關節囊炎 (即凍肩症) 者居多，而單純的肩鋒下夾擊 或 肩旋轉肌袖破裂 (不管破多大的洞) 的患者則甚少。臨床上這種差異性是有其意義的，這顯示殘留強直的發生，可能與 鈣化性肌腱炎或凍肩症 的致病病因有關。病因學上，這兩病的共通點是：「自體免疫反應」。 是即，旋轉肌袖發炎，因免疫反應而轉化為鈣化，或因發炎，導致燎原性 (過度免疫反應) 的關節沾黏，成凍肩症。因此，鈣化性肌腱炎或凍肩症的手術，術後痊癒的時間 及 活動的恢復，若不能「搶」在免疫反應發生沾黏(如上述)之前完成，則極有可能就會造成關節的殘留強直。

基於這樣的邏輯，筆者開發了五十肩的無痛手術 ( 請另參閱 「五十肩無痛手術」一文)，目的在使病人術後能盡早作關節的運動治療 (伸展活動)，讓沾黏來不及沾上去；而對一些已造成關節殘留強直的個案，則採 關節鬆動術 (Brisement Manipulation)來治療。做法是：術後追蹤4~6週，確定已經有殘留強直( 通常都是 肩鋒下滑囊及旋轉肌袖間 產生了沾黏)，則以靜脈麻醉並肌肉鬆弛劑的協助之下，以溫和、小心、很有技巧的手法，扳開關節的沾黏，術後儘速進行後續的運動治療，通常4週左右就可逃過再沾粘的發生。鬆動術通常只費時15~20分鐘，病人就像睡了一覺，醒來已經完事了。

近年來，筆者用這種 麻醉下關節鬆動術，成功的解決術後殘留肩強直的問題；証實這鬆動術 省時、有效、事半功倍；使術後關節強直不再是一個困擾。

P.S.: 關節鬆動術，須要有相當的經驗與技巧，否則易造成肱骨骨折。