五十肩術後 殘留肩強直(Residual Stiffness)的治療

五十肩，不管是 肩峰下夾擊、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎 或 凍肩症，病因都起源於肩峰下空間的不足 (解剖學上)，所造成 肩旋轉肌袖的磨擦、撞擊、受傷；歸根究底，用開刀來改善肩峰下空間，才是五十肩「治本」的治療。

肩功能的恢復是五十肩開刀的目的。通常手術後關節活動的改善，術後4~6週就可以看得出來，絕大多數的病人，術後肩關節的活動都能回到正常；不過約有百分之十的手術病人，在術後追蹤，肩關節的活動，會殘留有部份障礙 (即關節強直)，須後續處理。既往，對這種殘留關節強直，均採以更積極的復健或再次開刀來治療；但 復健治療曠日費時，不一定有改善效果，而二次手術是侵入性治療，病人未必接受，兩個方式均非上策，徒顯手術之未竟其功。

多年前筆者就注意到會發生術後關節殘留強直的病人，以鈣化性肌腱炎 或 沾粘性肩關節囊炎 (即凍肩症) 者居多，而單純的肩鋒下夾擊 或 肩旋轉肌袖破裂 (不管破多大的洞) 的患者則甚少。臨床上這種差異性是有其意義的，這顯示殘留強直的發生，可能與 鈣化性肌腱炎或凍肩症 的致病病因有關。病因學上，這兩病的共通點是：「自體免疫反應」。 是即，旋轉肌袖發炎，因免疫反應而轉化為鈣化，或因發炎，導致燎原性 (過度免疫反應) 的關節沾黏，成凍肩症。因此，鈣化性肌腱炎或凍肩症的手術，術後痊癒的時間 及 活動的恢復，若不能「搶」在免疫反應發生沾黏(如上述)之前完成，則極有可能就會造成關節的殘留強直。

基於這樣的邏輯，筆者開發了五十肩的無痛手術 ( 請另參閱 「五十肩無痛手術」一文)，目的在使病人術後能盡早作關節的運動治療 (伸展活動)，讓沾黏來不及沾上去；而對一些已造成關節殘留強直的個案，則採 關節鬆動術 (Brisement Manipulation)來治療。做法是：術後追蹤4~6週，確定已經有殘留強直( 通常都是 肩鋒下滑囊及旋轉肌袖間 產生了沾黏)，則以靜脈麻醉並肌肉鬆弛劑的協助之下，以溫和、小心、很有技巧的手法，扳開關節的沾黏，術後儘速進行後續的運動治療，通常4週左右就可逃過再沾粘的發生。鬆動術通常只費時15~20分鐘，病人就像睡了一覺，醒來已經完事了。

近年來，筆者用這種 麻醉下關節鬆動術，成功的解決術後殘留肩強直的問題；証實這鬆動術 省時、有效、事半功倍；使術後關節強直不再是一個困擾。

P.S.: 關節鬆動術，須要有相當的經驗與技巧，否則易造成肱骨骨折。

無痛五十肩手術

五十肩，不管是 肩峰下夾擊、旋轉肌袖破裂、鈣化性肌腱炎 或 凍肩症，病因都起源於肩峰下空間的不足 (解剖學上)，所造成 肩旋轉肌袖的磨擦、撞擊、受傷；歸根究底，用開刀來改善肩峰下空間，才是五十肩「治本」的治療。

肩鋒下，包括旋轉肌袖、肩關節….等的結構，並不是像 腦、心、肝、腎等的重要「器官」；但為什麼有問題時會這麼痛呢？原來這是旋轉肌袖的「自我保護」機制；靠很痛的訊號，中止( 如痛了不敢動、…) 並防範進一步可能的傷害。這在 血管分佈不多、血循不佳、受傷後幾乎不能癒合的旋轉肌袖，是一個很重要防禦機制。

疼痛使五十肩的患者求醫，怕痛卻使很多患者對開刀卻步，任由病情拖延，把自已禁錮在痛和不方便之中，這很是令人惋惜！幸賴科技的進步，現在已經有很好的方法，可以讓接受五十肩開刀治療的病人，不再叫痛了。

以往的術後疼痛控制，是以靜脈點滴方式，用一接電源的點滴速度控制器，將止痛藥(一般是嗎啡) 輸入靜脈，使達到中樞性的疼痛控制。這方式雖能止痛，但往往須限制臥床，不方便活動；且病人常常會有暈眩、無力、嘔吐、…的副作用，讓術後接受疼痛控制的病人，狀況也好不到哪裡去！

五十肩的疼痛控制，用的是 術野的局部麻醉。作法是使用一個具有恆壓設計(以推注藥水) 的特殊注射器 (如圖示)，


裝入 術前算好、調劑好 的局部麻醉劑，經一條術中先預埋的導管，以定時、定量的方式，注入肩峰下滑囊腔，用局部麻醉的方式來止痛。這種疼痛控制，用的不是嗎啡，不會有全身性副作用(如 暈眩、無力、嘔吐)，而局部麻醉劑並非直接輸入靜脈，安全性高，止痛效果卓越；又因注射器本身自有動力，無須插接電源，可掛在手臂，病人起床下床活動自如，可立即進行術後的復健，非常有效率。待出院前或預定時間一到，只消將導管抽出 (像換藥般)，就完事了，簡單俐落，也不留傷口。

筆者利用這種注射器 作病人術後 自動輸液疼痛控制，已有多時；有效減少病人的疼痛，又可很快的 開始術後復健，大大縮短住院的時間，關節活動也康復得更好。在口耳相傳下，現在有很多五十肩想開刀的病人，手術前都會主動要求要作疼痛控制了！

骨震波為甚麼能用來治療肌腱炎？

遠處轟隆一聲爆炸巨響，瞬時你家的窗子被震得嘎嘎作響，這是大家都有的生活經驗；你可知道這就是「震波」現身說法，向你展示它的存在嗎？

震波(Shock Wave 圖1.物理學家眼中震波的面貌)
是一種可在三度空間瞬間傳播、攜帶巨大能量、波壓能迅速改變的聲阻。它不是幅射，所以不會有幅射傷害；它也不是雷射，所以沒有熱效應，可以簡單的把它想像是超豪大型的超音波。

二、三十年來，泌尿科醫師用它來進行碎石手術，近10年來，骨科醫師也用它來治療一些棘手的骨科毛病如：足底肌膜炎、網球肘、鈣化性肌腱炎等(即接骨點肌腱炎) 或是不癒合的骨折…..，成效頗受肯定，這是怎麼辦到的？

打過骨震波
(圖2.從骨震波儀控下，發出用來治療的震波。電腦3D示意圖)
的軟組織，顯微鏡下可以觀察到炎性細胞的集結受到抑制、軟組織的水腫消退….，讓增生的肌腱細胞得以順利修復受損的肌腱，這是臨床上觀察到打骨震波後的效應。這些效應也印証在實驗室裡可測出一些如：TGF-beta 1、 IGF-I expression 等的 細胞調節因子的標記。而低能量 (一般軟組織的骨震波治療量EFD= 0.08 mJ/mm2) 骨震波，在白兔治療組與對照組的免疫組織學上，也可偵測到新生血管的相關標記 如 eNOS VEGF PCNA 的多量增加，代表微血管新生的進行；這些都是骨震波治療，改善微細循環、促進軟組織修復的實證。

至於骨震波是怎樣能止痛呢？這方面的疑問，最近也漸漸有了比較明確的看法。神經生理學裡，傷害感受器的C 纖維( Norciceptor C Fiber)會釋放CGRP 跟substance P，而 CGRP 跟substance P會促使蛋白質滲漏 及 血管擴張，這就是所謂的「神經源炎性反應」(Neurogenic Inflammation)，神經源炎性反應 被認為就是大部分接骨點肌腱炎的原因。實驗室裡觀察到低能量骨震波，能使白老鼠的表皮神經纖維 產生形態上的變化；感覺末梢(即C 纖維)的數量，在震波後明顯的減少，這也可在感覺神經元的標記(即CGRP)在震波後喪失免疫反應力 反映出來；甚至有學者認為震波有能力 選擇性的摧毀白老鼠的感覺神經末梢，這是目前對骨震波為甚麼能止痛的解釋。至於是不是 骨震波對神經末梢的刺激，也會促使腦部產生蒽多芬(endorphine)來達到止痛的效果？則尚有爭議。

這些理論相當程度實證了骨震波治療的邏輯基礎。筆者發現自己作骨震波治療多年的經驗與觀察，相當吻合上述理論。相信只要作治療時，定位精準、操控得法，則骨震波應該能使大部分難治的軟組織炎症，迎刃而解。)


** 補遺:骨震波可能的止痛效應 (101-10-27):
Probabale Analgesic mechanism of Shock Wave:

1. Activate the Descending Inhibition System.
2. Inactivate or inhibition of Pain Receptor on cell membrane.
3. Fatguing the Pain Gate Control.
4. Stimulates Endorphine releasing.
5. Accumulation theory.

附註: (專有名詞 簡譯)

TGF-beta1 ( Transforming Growth Factor beta 1 轉化生長因子 貝它 1型)
IGF-I expression. (Insulin-like Growth Factor 1 似因素林 生長因子 1 型)
【* 兩者均是 調節細胞生長、分化、存活的因子】

mJ/mm2 ( 毫焦耳/毫米平方 能量的單位)
eNOS (endothelial nitric oxide synthase 內皮氧化氮 合成脢),
VEGF (vessel endothelial growth factor 血管內皮細胞 生長因子)
PCNA (proliferating cell nuclear antigen 增生細包核 抗原)
CGRP (calcitonin gene related peptide 抑鈣激素基因相關 生肽)
substance P ( P 物質 一種疼痛介質)

關節止痛 藥該怎麼開？又該怎麼吃？

雖然，臨床上以軟骨磨損的程度，把退化性關節炎分成第1到第4期 (如圖 1)，但不管是那一期，關節退化主要的症狀都是關節痛與活動障礙；止痛自始就是關節炎治療的主要標的，一直到無法有效止痛，也無法改善關節障礙時 (如已進入第3期末或第4期)，才以手術置換人工關節來治療。

70年代尹起，對關節炎的止痛，普遍的使用各種非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)。初始，病人、醫師雙方都很滿意；但90年代後，NSAIDs長期使用的副作用 像是 可能發生胃、十二指場潰瘍出血、穿孔，也可能使腎功能受損，使凝血機能變壞 (易瘀青)，也有較高的中風或心肌梗塞的風險，被瞭解之後，如何用藥 有療效又少副作用，自然就成為治療關節炎重要考量。

針對此，世界衛生組織(WHO) 及 美國食品藥物管理局(FDA)，定期都會對包括嗎啡在內的止痛藥，作出檢討及指引；對不同階段的疼痛，作出階梯式止痛用藥(含輔助藥) 的建議 (如圖2)。這項指引已成臨床上疼痛控制 (即 止痛) 的圭臬。

疼痛是主觀的感受，有個人差異性，也混雜著文化、價值觀、心理因素與生活經驗，很難有個準。(請另參閱 " 痛是甚麼 " http://docwglee.blogspot.com/2008/05/blog-post.html ) 對疼痛，臨床上必須要有一個客觀的標準，作為用藥的指引； 準此，WHO的「世界疼痛管理小組」(WPMG) 設計了VAS疼痛評估表 (Visual Analog Scale 如圖3)，以疼痛的臉譜，讓病人打自己的疼痛分數 (0~10分疼痛度)，簡單實用，使「痛」有共同的語言，也讓疼痛用藥得以統合、規範。

關節的退化不會回頭，是慢性病，但並不像 高血壓、糖尿病….，一年365天，天天都要吃藥。退化性關節炎的治療是所謂「症狀治療」；也就是急性發炎時，要積極消炎止痛 (不是痛了吃一次、吃兩次….)，但症狀一緩解，應即停藥，改著重於關節的保健。這個原則，醫師本身當然要能夠真正掌握病程拿捏得當，也要讓病人瞭解與合作，庶幾才能開出合宜的止痛藥。


以退化性膝關節為例；初期可能只是前膝痛，只是關節內壓力升高，事實上還不算退化，治療上，通常只要指導病人冰敷、作四頭肌的持久伸展，以達到關節內減壓即可，甚至還可回復正常，如須用藥，普拿疼即以足夠。但設若軟骨已磨損(1至2期末 VAS 4-6/10)，則須以普拿疼、非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)才能奏效；到軟骨磨損厲害，中重度的疼痛 (3期以後 VAS >7/10)，則除NSAIDs消炎外，往往還須增加弱鴉片類止痛劑及輔助劑，但不增加NSAIDs劑量，視效果而調節。

國人或因鴉片戰爭的陰影，普遍對鴉片類止痛劑杯弓蛇影、敬謝不敏；猶記我在華大上班時，初始亦對同儕醫師「大方」使用鴉片類止痛劑，感到不解，但很快就領悟到階梯式止痛用藥的真諦。事實上，鴉片類止痛劑不僅沒有上述NSAIDs的副作用，且止痛效果良好，又可阻斷疼痛的放大效應 (即 疼痛敏感化) 及 疼痛的慢性化(即 慢性疼痛病)，是很好的止痛藥；至於眾所關注的成癮問題，在美國及歐洲的研究都顯示，鴉片類止痛劑 (如 嗎啡、可待因..) 的成癮性，遠遠低於古柯鹼 (Cocaine)、大麻 或安非他命，只要在醫囑下正常使用，是安全的。

由於人口老化，退化性關節炎患者日增，有些患者囿於高齡或內科的疾病，麻醉、手術風險高；而醫師或病人又害怕NSAIDs的副作用，不敢充分用藥，沒法止痛，讓病人長期「禁錮」在疼痛裡；這樣的苦，一是沒有必要，二是可以避免的！只要拿捏並遵守指引用藥，則大可改善病人的關節痛，讓病人過品質好一點的日子，這樣，豈不醫師與病人都雙贏了？

五十肩、腕道症 的罩門是甚麼？

作為一個骨科醫師，在看門診、幫病人開刀、……點滴累積的經驗中，從病人、從疾病，也常常會悟出一些大自然的「法則」。 就拿筆者所熟悉的專長，五十肩 與 腕隧道症候群來說，兩者看似完全不同的疾病，實則隱藏著共同的病因。

五十肩的病人，超過70% 是因為 肩峰下夾擊 所造成的旋轉肌袖病變；而腕隧道症候群則是通過腕隧道的正中神經，受到壓迫所致的神經病變；兩者部位不同，症狀迴異，病因卻同樣都是因「空間不夠」而起。

空間為什麼不夠？解剖學上，肩峰及肩峰-喙突韌帶下的空間，也就是肩峰下三角拱門 (見附圖一)，
是旋轉肌袖唯一的活動範圍，窄窄的空間，使旋轉肌袖活動時碰撞連連，動輒得咎；


而腕橫韌帶(Transverse Carpal Ligament)與腕骨之間狹隘的(腕)隧道 (見附圖二)，
則使一路順暢從手臂而下的正中神經，到此隧道必須委曲的與許多肌腱、血管擠在一起辛苦的通過！


結構如此狹窄，日久終於生變。當然，個人的差異性 (雖只是微小差異) 還是有的，在加上肩、腕的耗用、磨損 (是即退化)，受過傷(如骨折、脫臼)、增生、鈣化…..等，使空間更加狹隘，直如火上加油。不過，歸根究底，結構窄，才是根本的病因。因此，改大空間，使擠壓或壓迫解除，就是上述兩病「治本」的原則。空間的改造無法光靠吃藥、打針、作復健…..，因此手術 (減壓術) 應運而生，這也是很自然的邏輯。

或者會問：既然是生下來就如此，為何會等到某個年齡才有病？答案很明顯，就是因長時間的使用，造成的退化、增生、變形、長骨刺…..，使擠壓更甚之故；廣義而言，是因年長用久才致病；這---- ，也是自然法則！明乎此，對所有的人來說，生活中，用肩、用腕不過勞，借助適當的工具勞動，注意姿勢，使用對的器材運動……，應該是降低肩峰下夾擊 或 腕隧道症的不二法門。

但若終究還是發生了五十肩或腕道症，則還是越早開刀越好，趁病變還沒走上不可逆的變化，早早改善「空間」，才是治療的正途。

若還要問：這兩個部位為何會長得如此狹窄？那就不是筆者所能答覆的啦！

【P.S.：靈長類中猿猴肩峰的結構 其肩峰骨端是內縮(內陷)的，這使肱骨頭的活動範圍加大，不會撞擊(頂)到肩峰；看牠們飛快的在樹枝間以手臂攀走，好像也沒聽說過牠們有五十肩的，這一點，人可是大大遜於猴子矣！】

凍肩症 開刀會好嗎？

在骨科門診，幾乎每天都有五十肩的病人。這些病人共同的症狀都是肩痛、肩膀活動受限，造成生活上的困擾。臨床上，五十肩之中，除了10~15 %左右是 肩關節炎之外，絕大多數都是 肩峰下夾擊 (圖1) 或是 肩旋轉肌袖病變 (如破裂、鈣化….)(圖2) 的毛病。


這些毛病，只要開個小刀，把肩峰下空間擴大、把旋轉肌袖修補好，大都可以治癒；這幾年，也有越來越多的病人，接受這樣的手術，成功的治好了五十肩。不過在五十肩的病人中，有一部分 (也約佔10~15%) 被診斷是凍肩症的，卻被「認為」無法用開刀治好，甚至連醫師也裹足不前。凍肩症 真的是不能開刀嗎？

早在1945年 美國Neviaser 醫師，就發表了一系列的研究 指出凍肩症 是一個原因不明、進行性的 肩關節囊沾粘及纖維化的病，且稱之為 沾粘性肩關節囊炎(Adhesive Capsulitis)。後續在 免疫組織學、免疫生化學、電子顯微鏡觀察、病理組織檢查….，也直指此症可能是一種自體免疫疾病；沾粘所造成肩關節不能動的情況，可持續2年至數年之久，而早年嚐試用開刀來分離或剝離沾粘的作法，被認為達不到效果，甚至會造成關節更大的傷害！這樣的看法，迄今仍普遍被傳誦。

病理及病因學顯示凍肩症的病變是在 肩關節囊。解剖學上，包覆著肱骨頭部與肩胛盂部的肩關節囊(圖3.)
，位置是在 旋轉肌袖的下一層；與肩峰下滑囊 或肩旋轉肌袖，是不同層面的結構(圖4.)。
臨床上，會把 沾粘性肩關節囊炎 混談為五十肩之一的原因 是因為它的早期症狀 與 肩峰下夾擊、肩旋轉肌袖病變 的症候，無分軒至，一般的醫師很難鑑別診斷，更遑論病人能分辨清楚了。

五十肩是筆者專長之一。多年的心得發現，即便是作了關節造影術，確定是沾粘性肩關節囊炎者，若能在仔細評估後，小心的在全身麻醉下，以有方法、有技巧的 作關節鬆動術 (Brisement Manipulation)，配合術後積極的運動治療(可DIY在家作)，大多都會有很好的治療效果。有些個案，若同時開刀作肩峰成形術，並仔細清除肩峰下滑囊沾粘，則幾乎可以完全治癒。這樣的成果的確令人鼓舞，似乎也意味著有些被「診斷」是凍肩症 (沾粘性肩關節囊炎) 的，說不定只是旋轉肌袖病變所引起的肩峰下滑囊沾粘而已，肩關節囊並沒有問題。病人若因聽信開刀無益、排斥開刀治療的機會，則凍肩真可能越演越烈，終導致關節囊的全面纖維化，那就真的是困難治療，只能祈禱若干年(？)後有限度解凍了！

這項結論的另一個解讀是：會不會 肩峰下滑囊炎 或 肩旋轉肌袖病變，拖久了，會發展成沾粘性肩關節囊炎呢？查諸文獻，果真亦有這樣的報告與推論，唯這樣的觀點，仍有賴更多的研究及驗証。但對有凍肩症的患者言，即使凍肩的病因，或尚有待釐清之處，但若能果決，不拖延、不猶豫，在適當的時候，積極開刀治療，則很可能就可早早擺脫凍肩的困境了。

怎樣避免腳的運動傷害

生物力學上，腳在走路及運動時，除了須負載 數倍於體重的重量外，還要因應及承擔地面不同的 衝擊(impact) ；因此，走路腳會「累」、運動可能會受傷……，是很自然的事。怎樣避免腳累、腳受傷 呢？

對喜好走路、慢跑運動的人而言，好的、平坦的場地是很重要的，PU操場應該是最理想的場地；一般馬路的兩外側，因有排水傾斜的設計，不可 長期同一方向慢跑。穿好鞋也很重要；好的運動鞋，能在運動時 保護、並幫襯(pamper) 你的腳；設計上，底墊若能分散 或轉移 動態時足底的壓力 (真正的 氣墊鞋)，則在預防 長雞眼、足底肌膜炎上，有很好的效果

而底墊的內側緣 若有沙丘狀隆起的 足弓墊 (arch support)，則對 扁平足 或踝外翻 者，能有效減少 夾脛痛 (Shin Splint)，腳也比較不累。
鞋底 ( 包括 Insole，midsole 及 outsole 層) 要求 穩的抓地力、避震好之外，支撐力要夠；鞋面 講究 能穩固包覆腳 通風、耐扯、不重。鞋尾護踵 則應夠高、夠硬、貼踵，才能減少足踝扭傷；護踵上端應呈 V 形缺口，以避免對 阿基里氏腱 造成壓迫。至於 爬山、打網球、跳有氧舞蹈、或其它特殊競技活動.....，那就更須講究穿合適的鞋了。

運動前先花個5~8分鐘踮踮你的腳、彎彎趾頭、旋轉旋轉腳踝關節、拱直一下( 即拉筋 ) 腳後的 阿基里氏腱......都是很好的熱身動作，可大大減少 趾蹠肌腱(Turf toes --- 拇趾-蹠骨關節的肌腱或附骨)、足底肌膜、腳踝韌帶、甚至阿基里氏腱的斷裂或受傷，而這些都是常見的腳的運動傷害。(見附圖) 此外，運動前先熱敷腳踝或易覺痠痛的部位20分鐘，運動後馬上冰敷15分鐘，也都是很好的保健措施。

除了穿好鞋、穿好襪、適當場地、先熱身….外，以漸進、不逞強、量力而為 的方式作運動，才是 健康運動 的真諦，庶幾才能避免腳的運動傷害。