退化性關節炎為什麼總是治不好？

早在1743年，麻薩諸塞總醫院的 Hunter醫師就曾在他的札記裡這樣寫著： 「…..關節軟骨是一個很麻煩的東西，它一旦有了傷 就永遠好不起來！…..」。(“….once violated…., Articular cartilage defects are a troublesome thing….they don’t heal !!!”)

1743年 北美還是殖民地。那時一般人平均壽命大約60歲，還不到退化性關節炎的好發年齡；X光還要等150多年後才有、用乙醚麻醉開刀 (現代外科的雛形；也在麻薩諸塞總醫院啟蒙) 是1846年以後的事、那時也還沒有骨科、…..。

迄今過了265年，儘管醫學的進步一日千里，但對退化性關節炎的解釋，還不出Hunter當年的那句話。Hunter當年一針見血 就說出了退化性關節炎的「罩門」，以今視古，其觀察之敏銳，真令後人折服！

一直到今天，退化性關節炎的治療主流 還不外是：非纇固醇消炎止痛劑的症狀治療，以及等到關節嚴重障礙時的人工關節置換術。1980年代，人工關節快速崛起，且日新月異，曾有一段時間，醫界興奮的以為找到了退化性關節炎的「最後的解決方案」(Final Solution)；但人工關節置換後10年、15年，卻有紛紛回籠 須重新更換的事實*， 使醫界省思，再度投入關節退化的基礎研究，想要找出「真正的解決方案」(Authentic Solution)。

這些年來，對退化性關節炎的病因機轉，有了更深的瞭解。目前認為關節軟骨一旦受了傷( 壓力、過勞、磨損、創傷、…..)，在關節內 除了會啟動酵素的生化作用 產生發炎與軟骨的破壞外，同時會激化免疫細胞的增生或聚集，帶動連環的炎性反應；甚至也會同時引發 反應性氧核素(ROS) 的氧化途徑，加重軟骨的破壞；而研究也發現 個體基因的差異性 表現在膠原蛋白的特質，也在整體軟骨的破壞上，扮演一定的角色。(如附圖)


個中生化酵素所產生的連串炎性反應，其來龍去脈已相當清楚；其對應的酵素抑制劑 如非纇固醇消炎止痛劑、COX-II、…等之效果、副作用與極限等都已明朗； 基因、免疫(Humerol) 與氧化的途徑也逐漸解開，應運而生的 基因治療、免疫療法以及抗氧化治療，也在實驗室或動物實驗中 有了令人鼓舞的進展。而另方面，臨床上 軟骨細胞的再生、培養、移植、……等技術也愈來愈成熟，用來治療軟骨缺損 也多有成功的報告。這些不啻讓我們對退化性關節炎的明天，抱著樂觀的期待。

關節軟骨的耗用與磨損 原是大自然不可逆的法則，也是退化性關節炎為甚麼治不好的答案； 但拜科技之賜，說不定有一天我們可以大聲的說：我的關節就是壞不了！(本文亦刊載於聯合報 E2 健康版 2008-03-13)


附註：* 人工關節因其中組件的 聚合樹脂 (充當軟骨的替代物) 的磨損、或固定骨泥與金屬植體間、或金屬植體與骨頭間，有 介面 的問題，日久會產生鬆動或骨溶解(蝕骨)的併發症，必須重新更換人工關節。

腰椎退化怎麼會背痛？

不管是診所或是醫院，看背痛的病人幾乎佔了門診的三、四成；專程因背痛而看骨科的 就更多了。就骨科醫師的經驗而言，這些病人的背痛，尤其是中、老年後，十之八、九 都是因腰椎的退化而來。腰椎退化怎麼會引起背痛？

腰椎上承胸、頸，下接骨盆，是脊柱的磐石，關鍵人的直立與行走。這個 ”磐石”，本身卻會彎曲、也可扭轉、而且活動頻繁；更特別的是 它以優雅的弧形連接在一個完全不會動的薦椎(即骨盆)上。在脊椎的力學裡，這 動 與 不動 的交會* --- 也就是第五腰椎 與第一薦椎 間 --- 就成了最吃重、磨損最厲害的地方；這說明了為甚麼腰椎的退化總是從 第五腰椎─第一薦椎開始。 而退化一旦尹始，倘未能適時善加防範 (但年齡卻防範不了)，退化的力道 就會像推倒骨牌的效應一樣，一節、一節的往上延伸了。

腰椎退化之初，說不定只有椎間盤的乾涸和扁化；但繼續退化的結果 則除了椎體長贅骨 (一般人講的骨刺) 外，更重要的是椎體後方的 小面關節(Facet Joints ，左右各一) 會開始鬆動 (見附圖)，使腰椎 節與節 之間不穩。

為了維持腰椎的穩定，此時腰椎側旁的肌肉、肌腱….，就會使勁的拉(繃)緊，企圖靠肌肉肌腱拉的力道來穩住脊椎，這樣一天下來，就怪不得過勞的肌肉、肌腱會因肌腱炎而痠痛了！這是腰椎退化引起下背痛的最大原因。 又因為腰椎側旁的肌肉、肌腱是上、下條狀走向的，因此下背的痠痛常會往下沿伸，產生臀部或大腿的遷痛(即坐骨神經痛)。這些痠痛，減勞、減重、休息、熱敷、吃非類固醇消炎止痛劑、戴護腰(幫助固定)、….，都有很好的效果。

當然，若是鬆動太厲害，甚至造成脊椎的滑脫，或產生神經根的擠壓或壓迫，有的就必須開刀來固定了。而贅骨 (骨刺) 若長在神經根出口的 "戰略 ”位置 (即神經孔) 時，則會擠壓神經根，造成類似椎間盤突出的坐骨神經痛，必須開刀切除贅骨。而多節脊椎管腔的贅骨增生，有時會形成 脊髓腔狹窄，造成間歇性跛行，這是比較複雜的情況，也必須用手術治療才能畢竟其功。

腰椎的退化，有人退化得早，有人退化得晚，這跟每個人的體形、體重、工作、運動、生活形態、有無受過傷、甚至有無糖尿病….都有關。平常注意起居作息的姿勢、保持適當的體態、體重，走路梃直腰桿、游泳、….都能加強背肌的力量，減少背痛；年紀漸長 則應避免過度爬山、或強作仰臥起坐，以避免骨鬆脊椎壓迫性骨折或背痛。更重要的是 若背痛積久難好，則須考慮是否會有轉移性的脊椎病變，切忌胡亂整脊、推拿，須好好求醫診治，以避免延誤診斷與治療。

* 附註：另一是頸椎。
( 本文亦刊登於 02-19-2008 聯合報 健康版 「背痛嗎 你的腰椎退化囉 )

健診你的運動鞋

** 本文 轉載自 1/10/2008 出版之 壹週刊 雜誌 (pages 134,135,136‧)。由壹週刊 健康一點通 主筆 蔡怡真主任 專訪後撰文刊載。
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非尋常肌腱炎的骨震波治療

肌肉是軟組織。肌纖維組成的肌束 在要與骨頭連結(即 接骨點)之前 會移形為結締組織，是即肌腱 (在關節部位稱 韌帶)；肌肉大都血管充沛 血液循環旺盛，但奇怪的是一旦移形為肌腱，血管卻變得很少，血循也變得很有限。肌肉肌腱的功能是帶動身體的動作，因此 它會過勞、會累、會受傷、會發炎….，是很尋常的事。

一般的肌腱炎，像是過勞或姿勢性的頸肩痠痛、意外或運動引起的腰酸背痛、拉傷、扭傷、挫傷……，多半只要休息，冰 / 熱敷，吃點非類固醇消炎止痛藥 就會好起來；但是有一類發生在接骨點的肌腱炎 像是在足底足跟處 (足底肌膜炎)、手肘的外側或內側 (網球肘、高爾夫球肘)、足踵阿基里氏腱、肩的旋轉肌袖….等，卻是非常頑固，不易因休息、吃藥、打針、復健….而改善。這一類 非尋常的肌腱炎，雖不是甚麼大不了的毛病，但可以拖很久，造成生活或工作上的困擾。

解剖學上，接骨點 的肌腱大都很薄、甚至只是扁扁一片 厚度只有幾釐米，牢固緊貼於骨膜上，雖很強韌 但幾乎看不到血管，血液循環很是貧瘠。這樣的接骨點肌腱，一旦受傷，初始或許也有炎性反應，試圖修復痊癒，但往往會因血循不夠，無力痊癒，而走上退化一途。這情形與關節的退化相當類似，是非尋常肌腱炎的特色，也因如此，一般的治療 效果不彰 。

台灣在幾年前引進了原開發於歐洲的骨震波治療(ESWT)。震波可以看作是超大號的超音波，它不是雷射，沒有幅射，也不產生熱效應，但攜帶有巨大的能量。醫界藉高科技製造出的震波儀，在有經驗的醫師操作下，把震波以聚焦的方式投射(
打)入欲治療的標的，以震波的高能量來治病 (意境上 有點像武俠小說裡的運功療傷)。治療的特色是無侵襲性，完全沒有器械介入人體。許多研究已經証實震波能量的介入，會在一週後至8個月間在局部組織 產生微血管的新生 (neo-vascularization)，借此，循環得以改善，病變組織得以修復甚至再生(regeneration)；這樣的效應，在肌腱或接骨點病變上的治療，是一項了不起的成就。骨震波另外也有提高局部組織疼痛門檻 (即 疼痛閾 pain threshold ) 的效應，所以，在治療後的第一時間，病人就能很快的感受到局部疼痛的緩解，而且這疼痛的緩解，會因後續血管的新生與時漸進。


筆者從事骨震波治療多年，發現治療成功的關鍵 在於治療(打)時 病變部位的定位(localization) 是否準確；也就是說 震波必須精準的打到病變部位，才會有效。這有賴於操術醫師 對治療標的三度空間 的了解，當然 術前正確的診斷更是不可少，庶幾才能一打奏效。不過，病人的體質差異 (可能反映在微血管長的快慢)、病變程度的輕重、病程的長短、…等，還是與術後的預後有關，因此有人好得快、有人好得慢；但就筆者治療的個案整體言，打一次 追蹤6週 的成功率已超過 80%*，累進(即追加 打第二次)成功率則達90%以上，病人的滿意度高。


拜現代科技之賜，有了骨震波，總算使非尋常肌腱炎有了一個還算滿意的治療。


(本文亦登載於 12/19/2007 聯合報 健康版)

怎樣才是好的運動鞋

骨科門診常常有一些「週末運動員」(Weekend Warrior)，因腳踝扭傷、足底肌膜炎、跟腱滑囊腫、夾脛痛…….等運動傷害來求診。平常我在看腳的運動傷害時，會檢查患者所穿的運動鞋，看鞋的結構及磨損情形，這往往能讓我對病人受傷的原因多一層瞭解，有助於診斷及治療。果然發現很多的時候，除了可能是暖身不夠外，鞋子不對也是受傷的原因之一。大家若能對運動鞋多一點瞭解，選穿一雙好鞋，運動傷害應該可以減少。

生物力學上，腳在走路及運動時，除了須負載數倍於體重的重量外，還要因應及承擔不同動態的衝擊(impact)，因此，走路 腳會「累」、運動 腳可能會受傷……，是很尋常的事。很多的實驗証實 設計好的運動鞋，除了穿著舒適外，還能有效幫襯、保護你的腳，使你在運動時 腳比較省力，也比較不會受傷。臺灣曾是製鞋王國，製鞋的技術與經驗 獨步全球；不過大部分人，對鞋子的構造沒甚麼概念，也不知道甚麼是好的運動鞋。

好的運動鞋在它每一部份的材質與設計。

就一般修閒活動的運動鞋而言，鞋內底墊材質應軟硬適當，先進一點的 還有分散或轉移足底壓力的設計，使腳在動態衝擊的瞬間，著地點的壓力降低；這在預防 甚至治療足底肌膜炎上，都有很好的效果。

而底墊的內側緣 若有狀似隆起沙丘的設計 (足弓墊 arch support)，使足弓得到支撐，則 內踝及 距跗關節 ( 踝關節下面一點的關節) 的受力 會產生移轉，可有效減少運動後小腿內脛的痠痛 (即 夾脛痛 Shin Splint)； 這對有扁平足 或有足踝內翻傾向的人 尤其重要。鞋底 (sole) 包含 最上層(Insole)，中間層(midsole) 及 底下層(outsole)，通常是以上好的橡膠為材質。最上層常與底墊合而為一；中間層 有的有 內藏可變壓氣囊 設計( 這是真正的氣墊鞋！)，好處如上述； 底下層除兼顧支撐、避震外，還要求具穩固的抓地力，因此常刻有形狀、深淺不同的花紋 (與輪胎的道理一樣)。鞋面則一般以皮革或合成織料為主，講求能穩固把腳包覆於鞋底，通風、耐扯又不重；鞋頭部份 則需有足夠的空間 避免腳趾擠壓長繭；鞋尾護踵 則必須密切貼合腳踵，且硬度要夠穩住足踝，才能避免足踝扭傷或產生足踵滑液囊炎。假如鞋高超過足踝(如籃球鞋)，則護踵上端必須有V形凹槽設計，以防止對阿基里氏腱造成壓迫。

這些 就是好的運動鞋的設計。當然，這樣的運動鞋，不會是高跟鞋、涼鞋、拖鞋….，一定是完整的包鞋；選擇時，先視你所從事的運動，以上述的結構原理比對鞋子或說明，再多試穿幾雙看看，通常個中差異優劣立現，你只要選擇最舒適的就對了。不過運動鞋再好，也不是一鞋穿終生的！青少年，運動量大，腳也還在成長，所以每隔一段時間 就要換鞋。對一般人而言，雖只有早晚運動時穿那麼一下，但若穿起來感覺已鬆夸夸、沒有支撐感，則雖還新也要換，否則 還是容易造成腳的傷害。 美國運動醫學會就建議：每跑(走)400英哩 就該換鞋子。

比起手，腳實在比較「命苦」，任勞任怨沒得閒；買一雙好的運動鞋，寶貝一下你辛苦的「足下」，保護它在你運動時少受傷，應該也是不為過吧！(此文 亦刊載於聯合報 2007-11-19 E4 健康版)

瑜珈與太極(Yoga & Taichi)

瑜珈與太極，這兩個分別源自印度與中國古文化的產物，近10年來 卻在西方世界大大流行起來，美國的都市，瑜珈教室與太極道場 已不乏見，而台灣自不例外，公園綠地清晨都看得到打太極的身影，街頭也瑜珈教室林立。練瑜珈、打太極 一般都認為安全、有益健康，不過以運動醫學的角度來看，還是有一些該注意的地方。


瑜珈原是傳統印度教教徒的生活方式之一，藉苦練、飲食節制、冥想(meditation)等修行，追求身、心的清淨與平和。不過，這個終極目標已非目前商業化瑜珈的宗旨，瑜珈教室追求的只是瑜珈術裡的呼吸控制或技巧，或是高難度肢體動作 (源自摹擬動物的動作) 的傳授，藉以消除生活的緊張或工作的壓力，以及改善肢體的柔軟度…..；這個目標符合現代都會時尚，因此頗受女性上班族的歡迎。


高難度肢體動作必須透過 專注、平衡、靜下心來…來達成，過程中不知不覺轉移了 (分散) 學習者 精神上或工作上的壓力，消除緊張、疲勞，這一點是瑜珈最大的功能；而肢體的伸展、平衡，也的確能改善身體的柔軟度，減少日後可能的運動傷害；呼吸技巧或控制的訓練，某種程度 也可以改善一些慢性阻塞性呼吸道疾病的病況，但這並不表示瑜珈可以治病、減肥、瘦身…..，反而不當或過度的操練，卻很容易會造成肌腱、關節、….的運動傷害；而年紀大、有高血壓、青光眼、骨質疏鬆、關節疾病 或懷孕者…，要練瑜珈都要格外小心，須量力而為適可而止，或須請專人針對身體情況量身設計符合個人的瑜珈。


太極原本是防身的武術 (martial art)，在中國已有近2000年的歷史，現在西方世界卻視之為「動作式冥想*」(meditation in motion)。太極的動作 和緩、柔軟、如流水連貫不間斷，招式間卻有其深邃的設計邏輯； 很多研究都証明打太極拳能有效的改善身體的平衡與協調，這在老人跌跤的預防上，有很大的功效。當然，當貫注於打拳時 (看似進入冥想 --- 此之所以稱「動作式冥想」的由來)，也像瑜珈一樣，有紓壓 消除緊張的效果；而太極的肢體動作 會強化肌肉的強度( strength) (不是練出肌塊)，甚至有些報告指出打太極拳可以減緩骨質流失。太極不是 高衝擊或 有肢體接觸 的運動，受傷的機率小，幾乎任何年齡群都適合；加上 不須特別的場地或裝備，可獨打也可群舞，也不太受天候影響…..，因此，普受大眾的接受與歡迎；據報導，每天清晨在中國有1千萬人在打太極拳，堪稱是單項運動世界之最！


話雖如此，打太極拳若不量力而為，動作不對，過度或不當，也同樣會造成關節、軟組織的運動傷害。而太極裡蹲馬步的動作，對腰椎退化、不穩的 或有前膝退化性關節炎者，都有潛在性的危險，不宜久蹲或蹲太低，尤其若重心未能正確的落在胯部，往往會加重背痛或加速膝關節退化。


瑜珈與太極同樣都是 自我實踐、非競技性 的運動， 運動的本質帶有那麼一絲「禪修」的味道，這是其他運動所沒有的，也是兩者之所以會對身、心皆益的道理；在現今繁囂、緊張、忙碌的工商社會裡，瑜珈與太極不啻是一個值得選擇的運動。(此文 亦登載於10-19-2007 聯合報E4 健康版)

* 註 ： 一般冥想都是以靜坐或打坐方式進行。

論 行醫 (On Being a Physician)

此文為 WebMD Scientific American Medicine 特別邀稿；由David C, Dale, M.D. (華盛頓大學內科教授) 及 Danniel D, Federman, M.D. (是哈佛大學內科教授、哈佛大學 The Carl W. Walter Medical Education 院長、 哈佛校友會臨床教育資深教務長) 執筆。全文列入CME program (醫師繼續教育)學分。posted 02/28/2003

* WebMD Scientific American Medicine 是美國有名的專業醫學教育及提供醫師網路進修服務的網路機構。

李 文 吉 醫 師 譯


回顧過去的二、三十年甚或自上個世紀以來，很容易發現不管是醫療的科技基礎或是醫療院所的形態，都有很大的改變；而未來似乎將更為劇烈。人口成長、環境污染、新傳染病的發生、全球溫室效應….這些世界性的議題，在在都增加了醫療的難題。但另方面，人類基因之解開、新藥新疫苗迅速的發展，又好像帶給醫療更好的未來。

但醫療的某些層面，改變卻沒有這麼快。在社區及醫病關係的眼光裡，醫師仍然只是一個熟諳治療疾病及教導人們健康的人而已； 醫師仍然只是一個接受了廣泛訓練、得到社會認可、須要有執照，來提供包括健康維護、各種層次的檢查及診斷、疾病的治療、重症或危急病人的照護的人而已！雖然現在的醫師已不再單打獨鬥，而必須與護士、助理、藥師、檢驗師、治療師及病人家屬共同分擔病人照顧的責任，但醫師仍然被視為是負最大責任的人。

當一個醫師有許多的責任要負，也至少須要有三個要件。首先，醫師要有足夠的生醫及臨床學識來瞭解病人的問題。知識是沒有止境，但重要的是，要能正確回答病人諸如：「這是怎麼發生的？」、「我會好起來嗎？」的問題。醫師要能很清楚的瞭解病情、認知病人的問題；知道那些是會自行緩解、那些要詳細檢查、要會診、要住院…..。醫師也要多唸書，攝取對病因、診斷、治療的新知；且在每一天與同事的切磋互動中，學了更多照顧好病人知識與技巧，甚或更因而提高整體病人的照護系統。

其次；除了有一身看病的功夫外，好醫師還得要了解自己的極限。好的溝通，尤其是第一線醫師，是非常重要的。有時，你必須要 抓得住病人對他自己的病的瞭解，了解他在病中的角色。禮貌對待找你看病的病人，表達適度的同情，甚至難纏的病人也能握手化解；這些都是重要的。以理學檢查的技巧分辨正常、異常，再輔以年齡、性別、種族等因素來考慮，一直也仍然是 最根本的診斷。好的病歷記錄 --- 記在紙上，也要記在心上，用心這樣作，把這些技巧 --- 問病情、理學檢查、記病歷 --- 變成你終生的專業。所有醫師都要常規如此，維持這些基本技巧。其他，像該作那種檢查、怎樣治療，再砌而不捨專業化的發展。

第三，醫師對病人、對醫界負有專業上、行為合宜且不違反倫理的責任。醫病關係是以病人的福祉為第一考量，把病人擺在第一位。這意味著你必須要花很多個人寶貴的時間解釋病情、決定最好的治療方式或處理緊急情況。這使醫師沒有打烊的權利。而倫理上，醫師必須很清楚，你的利益不得與病人的利益衝突。而也永遠不允許 私下利用 或發展醫病間的隱私及親密關係。

因此，醫師的工作 --- 看病，建議與安慰，解除病痛，面對疾病與死亡--- 自古迄今，看來似乎並無改變。 但從另一觀點，好的記錄、量化的觀察、精密的實驗、謹慎的臨床試驗，使醫學在本世紀有了快速的發展。而同時，醫學教育自醫學院、研究所、博士後研究等，構築了 以純科學知識為基礎，用智慧的凝聚 來探索疾病的模式。生物科學驚人的進展，內、外專科的成長，醫學知識的爆發，帶給醫界巨大的正面衝擊；但幾乎也使醫療費用大增。效率與節制費用現在是付費者的標語。臨床路徑、照護導引及其他類似標準化的作業受到重視。這些，假如所根據的實証，本來就好，那這樣的努力，在病人、在醫師；在時間、在金錢上都節省了寶貴的資源。

在美國所發展出的「管理式醫療」，對醫師形成了新的挑戰。在這種制度下，醫師要負責克服醫院、地區及財務提供上對病人的限制。在有臨床路徑或照護導引的醫院，醫師可能必須向院長或行政單位再三說明何以他的某一病人必須要作某一特別的檢查或需要。而由於越來越多的醫師是領薪水的；工作上，只滿足多數病人的一般須求；對個別特別的要求卻面臨了難以兼顧老板期待的難題！而這兩難的「平衡點」又是那麼的脆弱而難以拿捏！醫師因此必須「設法」使自己又能照顧好病人，又能少花老板的錢。

營利性醫療機構的增加，也引了新議題。醫師在養成教育中，所受到「把病人擺第一」的諄諄告誡，以及診斷、治療費用的節節高漲，卻與 想透過醫療管理來保護盈餘的老板們的想法南轅北轍。公益、對病人的專業責任，在心中又是那麼的明確；使醫師們有時只有閉口無言來應對這挑戰。

專業的定義是：具有特別的知識、高度的訓練及 從業者被要求對公益作優於私利的奉獻。 換言之，專業人員是被允許有相當的自主性來設定本身工作行為的標準的。醫療專業的環境是變了，一般大眾或某些特定病患，比過去任何時代有更多的醫學知識；而現代化的醫療機構裡，對醫師的自主性卻有嚴格限制。然而提供專業的醫療照顧以及病人福祉是中心 仍是醫師的專業責任。在基礎已經開始鬆動，要如何維持專業精神變得比以往更重要！

這些責任，對一心要當個好醫師的人，似乎是重得幾乎無法承擔；但相反的，卻不斷有一些 具特質、天份及智慧的人，紛紛加入當好醫師的行列，且深深滿意這個角色。學醫必備的資訊比以往是更容易取得，醫師也能經由經驗，行醫的過程及專精於某專科而成熟。對醫師的倫理要求，事實上，也就是對一個好公民的期待 ----不管他是那個行業。

當醫師是 既高興又滿足的事，因為 它提供你一個獨一無二的機會，讓你能結合現代的科學和知識 與傳統上榮耀的專業，來服務同你一樣的人類。