瑜珈與太極(Yoga & Taichi)

瑜珈與太極，這兩個分別源自印度與中國古文化的產物，近10年來 卻在西方世界大大流行起來，美國的都市，瑜珈教室與太極道場 已不乏見，而台灣自不例外，公園綠地清晨都看得到打太極的身影，街頭也瑜珈教室林立。練瑜珈、打太極 一般都認為安全、有益健康，不過以運動醫學的角度來看，還是有一些該注意的地方。


瑜珈原是傳統印度教教徒的生活方式之一，藉苦練、飲食節制、冥想(meditation)等修行，追求身、心的清淨與平和。不過，這個終極目標已非目前商業化瑜珈的宗旨，瑜珈教室追求的只是瑜珈術裡的呼吸控制或技巧，或是高難度肢體動作 (源自摹擬動物的動作) 的傳授，藉以消除生活的緊張或工作的壓力，以及改善肢體的柔軟度…..；這個目標符合現代都會時尚，因此頗受女性上班族的歡迎。


高難度肢體動作必須透過 專注、平衡、靜下心來…來達成，過程中不知不覺轉移了 (分散) 學習者 精神上或工作上的壓力，消除緊張、疲勞，這一點是瑜珈最大的功能；而肢體的伸展、平衡，也的確能改善身體的柔軟度，減少日後可能的運動傷害；呼吸技巧或控制的訓練，某種程度 也可以改善一些慢性阻塞性呼吸道疾病的病況，但這並不表示瑜珈可以治病、減肥、瘦身…..，反而不當或過度的操練，卻很容易會造成肌腱、關節、….的運動傷害；而年紀大、有高血壓、青光眼、骨質疏鬆、關節疾病 或懷孕者…，要練瑜珈都要格外小心，須量力而為適可而止，或須請專人針對身體情況量身設計符合個人的瑜珈。


太極原本是防身的武術 (martial art)，在中國已有近2000年的歷史，現在西方世界卻視之為「動作式冥想*」(meditation in motion)。太極的動作 和緩、柔軟、如流水連貫不間斷，招式間卻有其深邃的設計邏輯； 很多研究都証明打太極拳能有效的改善身體的平衡與協調，這在老人跌跤的預防上，有很大的功效。當然，當貫注於打拳時 (看似進入冥想 --- 此之所以稱「動作式冥想」的由來)，也像瑜珈一樣，有紓壓 消除緊張的效果；而太極的肢體動作 會強化肌肉的強度( strength) (不是練出肌塊)，甚至有些報告指出打太極拳可以減緩骨質流失。太極不是 高衝擊或 有肢體接觸 的運動，受傷的機率小，幾乎任何年齡群都適合；加上 不須特別的場地或裝備，可獨打也可群舞，也不太受天候影響…..，因此，普受大眾的接受與歡迎；據報導，每天清晨在中國有1千萬人在打太極拳，堪稱是單項運動世界之最！


話雖如此，打太極拳若不量力而為，動作不對，過度或不當，也同樣會造成關節、軟組織的運動傷害。而太極裡蹲馬步的動作，對腰椎退化、不穩的 或有前膝退化性關節炎者，都有潛在性的危險，不宜久蹲或蹲太低，尤其若重心未能正確的落在胯部，往往會加重背痛或加速膝關節退化。


瑜珈與太極同樣都是 自我實踐、非競技性 的運動， 運動的本質帶有那麼一絲「禪修」的味道，這是其他運動所沒有的，也是兩者之所以會對身、心皆益的道理；在現今繁囂、緊張、忙碌的工商社會裡，瑜珈與太極不啻是一個值得選擇的運動。(此文 亦登載於10-19-2007 聯合報E4 健康版)

* 註 ： 一般冥想都是以靜坐或打坐方式進行。

論 行醫 (On Being a Physician)

此文為 WebMD Scientific American Medicine 特別邀稿；由David C, Dale, M.D. (華盛頓大學內科教授) 及 Danniel D, Federman, M.D. (是哈佛大學內科教授、哈佛大學 The Carl W. Walter Medical Education 院長、 哈佛校友會臨床教育資深教務長) 執筆。全文列入CME program (醫師繼續教育)學分。posted 02/28/2003

* WebMD Scientific American Medicine 是美國有名的專業醫學教育及提供醫師網路進修服務的網路機構。

李 文 吉 醫 師 譯


回顧過去的二、三十年甚或自上個世紀以來，很容易發現不管是醫療的科技基礎或是醫療院所的形態，都有很大的改變；而未來似乎將更為劇烈。人口成長、環境污染、新傳染病的發生、全球溫室效應….這些世界性的議題，在在都增加了醫療的難題。但另方面，人類基因之解開、新藥新疫苗迅速的發展，又好像帶給醫療更好的未來。

但醫療的某些層面，改變卻沒有這麼快。在社區及醫病關係的眼光裡，醫師仍然只是一個熟諳治療疾病及教導人們健康的人而已； 醫師仍然只是一個接受了廣泛訓練、得到社會認可、須要有執照，來提供包括健康維護、各種層次的檢查及診斷、疾病的治療、重症或危急病人的照護的人而已！雖然現在的醫師已不再單打獨鬥，而必須與護士、助理、藥師、檢驗師、治療師及病人家屬共同分擔病人照顧的責任，但醫師仍然被視為是負最大責任的人。

當一個醫師有許多的責任要負，也至少須要有三個要件。首先，醫師要有足夠的生醫及臨床學識來瞭解病人的問題。知識是沒有止境，但重要的是，要能正確回答病人諸如：「這是怎麼發生的？」、「我會好起來嗎？」的問題。醫師要能很清楚的瞭解病情、認知病人的問題；知道那些是會自行緩解、那些要詳細檢查、要會診、要住院…..。醫師也要多唸書，攝取對病因、診斷、治療的新知；且在每一天與同事的切磋互動中，學了更多照顧好病人知識與技巧，甚或更因而提高整體病人的照護系統。

其次；除了有一身看病的功夫外，好醫師還得要了解自己的極限。好的溝通，尤其是第一線醫師，是非常重要的。有時，你必須要 抓得住病人對他自己的病的瞭解，了解他在病中的角色。禮貌對待找你看病的病人，表達適度的同情，甚至難纏的病人也能握手化解；這些都是重要的。以理學檢查的技巧分辨正常、異常，再輔以年齡、性別、種族等因素來考慮，一直也仍然是 最根本的診斷。好的病歷記錄 --- 記在紙上，也要記在心上，用心這樣作，把這些技巧 --- 問病情、理學檢查、記病歷 --- 變成你終生的專業。所有醫師都要常規如此，維持這些基本技巧。其他，像該作那種檢查、怎樣治療，再砌而不捨專業化的發展。

第三，醫師對病人、對醫界負有專業上、行為合宜且不違反倫理的責任。醫病關係是以病人的福祉為第一考量，把病人擺在第一位。這意味著你必須要花很多個人寶貴的時間解釋病情、決定最好的治療方式或處理緊急情況。這使醫師沒有打烊的權利。而倫理上，醫師必須很清楚，你的利益不得與病人的利益衝突。而也永遠不允許 私下利用 或發展醫病間的隱私及親密關係。

因此，醫師的工作 --- 看病，建議與安慰，解除病痛，面對疾病與死亡--- 自古迄今，看來似乎並無改變。 但從另一觀點，好的記錄、量化的觀察、精密的實驗、謹慎的臨床試驗，使醫學在本世紀有了快速的發展。而同時，醫學教育自醫學院、研究所、博士後研究等，構築了 以純科學知識為基礎，用智慧的凝聚 來探索疾病的模式。生物科學驚人的進展，內、外專科的成長，醫學知識的爆發，帶給醫界巨大的正面衝擊；但幾乎也使醫療費用大增。效率與節制費用現在是付費者的標語。臨床路徑、照護導引及其他類似標準化的作業受到重視。這些，假如所根據的實証，本來就好，那這樣的努力，在病人、在醫師；在時間、在金錢上都節省了寶貴的資源。

在美國所發展出的「管理式醫療」，對醫師形成了新的挑戰。在這種制度下，醫師要負責克服醫院、地區及財務提供上對病人的限制。在有臨床路徑或照護導引的醫院，醫師可能必須向院長或行政單位再三說明何以他的某一病人必須要作某一特別的檢查或需要。而由於越來越多的醫師是領薪水的；工作上，只滿足多數病人的一般須求；對個別特別的要求卻面臨了難以兼顧老板期待的難題！而這兩難的「平衡點」又是那麼的脆弱而難以拿捏！醫師因此必須「設法」使自己又能照顧好病人，又能少花老板的錢。

營利性醫療機構的增加，也引了新議題。醫師在養成教育中，所受到「把病人擺第一」的諄諄告誡，以及診斷、治療費用的節節高漲，卻與 想透過醫療管理來保護盈餘的老板們的想法南轅北轍。公益、對病人的專業責任，在心中又是那麼的明確；使醫師們有時只有閉口無言來應對這挑戰。

專業的定義是：具有特別的知識、高度的訓練及 從業者被要求對公益作優於私利的奉獻。 換言之，專業人員是被允許有相當的自主性來設定本身工作行為的標準的。醫療專業的環境是變了，一般大眾或某些特定病患，比過去任何時代有更多的醫學知識；而現代化的醫療機構裡，對醫師的自主性卻有嚴格限制。然而提供專業的醫療照顧以及病人福祉是中心 仍是醫師的專業責任。在基礎已經開始鬆動，要如何維持專業精神變得比以往更重要！

這些責任，對一心要當個好醫師的人，似乎是重得幾乎無法承擔；但相反的，卻不斷有一些 具特質、天份及智慧的人，紛紛加入當好醫師的行列，且深深滿意這個角色。學醫必備的資訊比以往是更容易取得，醫師也能經由經驗，行醫的過程及專精於某專科而成熟。對醫師的倫理要求，事實上，也就是對一個好公民的期待 ----不管他是那個行業。

當醫師是 既高興又滿足的事，因為 它提供你一個獨一無二的機會，讓你能結合現代的科學和知識 與傳統上榮耀的專業，來服務同你一樣的人類。

老 究竟改變了身體甚麼?

雖然有人活到80 仍是一條活龍，但對絕大多數的人來說，65歲的退休年齡，就是目前社會認知的「老」！在職場上，你必須退休了，你的身體狀況被認為已不適任聘雇的要求。

老，究竟改變了身體甚麼 使得你「必須」退休？印象中，「老」好像總是結合「病」，但事實上也不盡然如此。那麼，若把「病」從「老」裡頭拿走，單是「老」，會造成身體甚麼變化呢？

茲概要歸納如下：

1.心血管系統
漸漸的你的心肌不像以前那麼有力把血幫浦出心臟，你的血管彈性也變差；再加上陳年、逐漸的血脂肪沉澱在動脈的管壁，使血管變窄 (動脈粥狀硬化)，心臟不得不更加用力幫浦，這就形成了高血壓。

2.骨骼、肌肉和關節
骨質巔峰在30 ~ 35歲，過此即開始流失，你可能慢慢變矮，會有點駝背，走路變慢，被看出「有老態」；(現代的人，不太看得出老；被看出老，一定是腰桿子露了餡！) 甚至容易骨折。肌肉、肌腱的強度與伸展性也慢慢變差，關節的活動變得不那麼靈活、甚至僵化，行動變緩，體能降低，容易喊累而且累了須要較多的時間來恢復。

3.消化系統
包括吞嚥與食物在消化道輸送的動作變慢，連小腸粘膜的吸收面積也逐漸減少，胃液、肝、胰、及小腸等消化液的分泌與流動也變緩慢；你會變得比較容易便秘。

4.腎、膀胱 及 泌尿道
隨著年齡，你的腎臟要把你血液中廢料排除的效率會變差，假如你同時又有糖尿病或高血壓，情況會更差。65歲以上的人，約有30% 會有程度不等的尿失禁，肥胖、便秘或慢性咳嗽比較容易造成失禁，也可因為攝護腺的老年肥大引起。女性，尤其是停經後婦女更容易失禁；這與膀胱出口的括約肌變鬆弛及 膀胱反射神經的弛緩、也和骨盆底的肌肉層變弱有關。又因為女性荷爾蒙減少，連尿道的黏膜上皮也會變薄，容易引發尿道感染。

5.腦及神經系統
腦的神經元 (腦細胞的單位) 會隨著年老而減少，比較明顯的是記憶變差；反應(反射)也會變慢，動作的協調也變不好；程度厲害的甚至腦的皮質會萎縮。

6.眼
眼淚會變少，常覺眼乾，視網膜變薄，晶狀體漸漸渾濁不透明；40歲左右，看近物的聚焦開始變得困難；瞳孔變大變小的虹彩反應變差，對光線變亮、變暗的變化 適應較難，使夜間開車有困擾。白內障、青光眼、黃斑退化的罹患率漸漸變高。

7.耳
年老聽力變差相當普遍， 60歲以上的人有1/3 、 80歲以上的人有1/2 都有聽力障礙；長年聲(噪)音對內耳 毛髮細胞 (聽神經的連線) 造成的傷害是主要的原因。此外，耳道壁變薄、耳膜變厚，使得聽高頻的聲波變得吃力，尤其在人多吵雜的房間，與人談話變得困難

8.牙齒
你的牙齒、牙齦會怎樣 跟你有沒有好好照顧有關；不過即使你從來就勤於刷牙、惕牙線，你還是會覺得口水漸漸少了、牙齦漸漸萎縮、牙齒轉黃、變脆易斷。

事實上 牙齒是可以用一輩子的，可是因為口水減少 使沖刷牙齒、牙齦細菌的清潔工作 不再那麼有效率，因此蛀牙、牙齦感染、牙齦萎縮、鬆動、掉牙…就一路進行。口水少也使吞嚥、說話困難。也有認為口水少與年老口腔癌的發生有關。

9.皮膚、指甲、毛髮
皮膚變薄，彈性變差鬆弛 (尤其以脖子部分最明顯)、起皺紋，也變脆弱，容易瘀青；皮脂分泌減少使皮膚易乾，也開始會有斑點 (老年斑) 出現。指(趾)甲長的速度變成只有年輕時的一半，毛髮轉淡(白)、變細，出汗變少、不耐熱也怕冷。

皮膚老化的快慢與陽光曝曬的程度相關，65歲以後，皮膚癌的機會也增高。抽煙會使皮膚更易起皺。

10.睡眠
成年後睡眠習慣要有幾個小時到老改變不多，頂多增、減半小時；但改變的是沒有像以前睡得熟，因此，須要「睡」在床上的時間變長。年近70後，會變得晚上常常莫名醒來，要睡回去有時還不太容易。

11.體重
年老後想要維持或減重 較難，因為代謝變慢 卡路里的燃燒 (消耗) 也變慢，由而轉為脂肪儲存，又因活動減少，因此可能發胖。

12.性生活
漸老後 性需求、方式、表現會改變。女性會因陰道萎縮乾燥、彈性變差，性交疼痛。男性則漸陽痿，到65歲有1/4的男性會在4次行房中，有一次不舉；有的則是須要更長的時間、或舉而不堅。


好罷，既然老就老；我能活多久? 近年最長壽的記錄是122歲。20世紀初 (1900年的統計)，男人女人平均壽命只有50出頭，現在則超過77歲；醫藥、科技的發達，你大有可能活到80幾。

研究也顯示，即使老了才改正壞習慣，也能馬上得到好處；已經知道最好的例子是：戒煙幾乎可以馬上使心臟病的風險降下來。因此，活得健康 一定就能活得久！

過了期的藥，還能不能吃？

幾乎不曾在文獻上看過「過了有效標示日期的藥，還能不能吃？」的討論。 身為醫師，在被問到時，也是抱著「寧願安全，不要後悔」(Better safe than sorry) 的心態去回答，很少敢正面挑戰標示日期。但回答歸回答，心裡並不踏實….。

最近總算在網站 看到了稍具體的討論；對於藥品的日期標示，有法規面及實務面的論述。

在美國，自1979年起，法律規定：「藥品須標示有效日期。」(1)(2) 當時是基於藥廠保證藥品的效價及安全的考量。但這標示並不表示該藥是「真正多久期間內」還安全、有效、可以服用。 美國醫藥界權責人士多數認為(1)：除了少數例外，即使過了期的藥，大部分還是可安全服用，不會有傷害或致死的危險。1963年，JAMA曾有一病例報告(1)， 因服用過期的四環素( tetracycline)，而引起腎絲球腎小管壞死的個案，後來認為是藥的主要成份，起了化學變化之故。 研究認為過期藥會喪失它的有效效價(potency)，從5%~50%不等，或更多；不過，甚至過期10年，大部分的藥還保有相當效價。

支持上述論點之一的是1989年美國陸軍部所做的一項大規模的試驗(2)； 當時，陸軍部面對總值10億美金的軍方庫存藥品，不知該如何能每2~3年就 報銷、替補一次？ 於是，在FDA (美國食品藥物管理局) 的主導下，作了一項試驗，看看這些庫存藥是否能延期再用。試驗發現超過100項，包括處方及非處方藥，在過期15年後，90%還是安全、有效。

這項試驗的結果顯示：廠商被要求「標示日期」，只保證該藥品在標示日期內仍「良好」，並不意涵藥品過期 可否使用、也不表示「過期」即已失效或有害。標示日期是基於行銷 ----上架10年，絕不符合商業利益的作法 ---- 而非科學上的理由。不過，FDA卻也謹慎的表示 此項試驗是針對戰場上用藥的考量設計。對一般人家中藥櫃裡的存藥，過期是否仍有效，並無足夠証據可以作結論(2)。

大部份的藥，除了一些製劑，如硝酸甘油 (心絞痛用藥)、因素林 (糖尿病用藥)、抗生素糖漿….外；大都像軍方試驗的一樣耐用(1)(2)。拜耳藥廠(Bayer)標示部門的主管表示(3)：在公司「持續品質改善」計畫下，包裝也須常常配合改變，每一次改變，都必須作藥的穩定性檢驗；出廠4年的拜耳阿斯匹靈仍100%有效，即使5年後仍被驗出藥效穩定、有效。但拜耳藥廠卻一向「保守」的標示它的阿斯匹靈效期3年； 因為標示4年，顯得並不「務實」(* 指行銷面言)。因此，理性的作法是：如果你的藥是「保命藥」、必須要保有百分之百的效價，那就不能吃過期藥。如果不是保命藥，像是頭痛藥、過敏流鼻涕打噴嚏藥、經痛藥….；則可試試看(3) 。

這樣的結論或許能減少一些美國家庭的醫藥開銷。台灣的健保含括給藥，藥廠實施GMP制度多年，而藥政的管理也向來嚴謹；民眾在健保的制度下，對用藥安全 信賴也把責任推給醫師及醫院，不須擔這方面的心；倒是醫院的經營者與政府藥政的管理者，不妨知道也有這樣的報導。
Reference:
1.Kramer, Thomas A.M ; Do Medications Really Expire? Medscape General Medicine™ 5
(3), 2003, Posted 08/21/2003
2.Laurie P, Cohen , Wall Street Journal March 29, 2000
3.Altschulaer, Richard, ; Try An Experiment With Your Mother-in-Law.
Redflagsdaily, September 9, 2002

退化性關節炎用藥的新曙光 --- 能中止軟骨破壞的新藥

現有關節炎的用藥，雖能緩解疼痛、改善關節活動， 但無法 阻止關節破壞的進行；要治「好」退化性關節炎，在最近的將來看似還不可能。好的是這些年來，靠醫界契而不捨的努力，這個瓶頸的突破似乎已看到了曙光；目前已經有了一些新藥，實驗証明可以 減緩、中止 甚至逆轉 關解退化的進行，頗令人興奮！

這些新藥 包括：

1.抗生素

傳統上，抗生素是用來對抗細菌感染的。但現在知道有一些抗生素會降低關節內的炎性反應、阻斷某些會破壞關節軟骨的蛋白；幾年前，四環素裡的Doxycycline 就被發現會阻斷金屬蛋白脢(MMPs)對軟骨基質(Matrix)的破壞，臨床應用証明可減緩關節軟骨的破壞。目前還在作進一步的評估。


2.會干擾 炎性反應訊號 的藥物

雖然退化性關節炎，相較於類風濕性關節炎而言，並不全然是關節的發炎；但在組織學上還是可以看到 有退化性關節炎的關節，會有炎性細胞不斷滋生。研究顯示，關節一旦不當受壓 (廣義的受傷) 即會釋出多種 細胞激素(Cytokines)；細胞激素是炎性蛋白，會傳送訊號，衍生一連串的炎性反應，破壞軟骨。干擾或阻斷Cytokines 的訊號傳送，可以減緩或中止軟骨的破壞。目前對此已研發的有：

a.阻斷IL-1接受体
這方面針對的主要是叫 Interleukin-1 (IL-1) 的Cytokine。事實上，目前已有醫師用 會阻斷IL-1的
接受体(receptor) 的Anakinra (Kineret) 來治療類風濕性關節炎 ( 類風濕性關節炎的關節內有大量
的IL-1、IL-6)。醫界正嘗試把Anakinra直接注入退化性關節炎的關節腔內，看看是不是也可以防止軟骨的
損壞。

b.自體血液製劑
在歐洲，有試著從自體血液淬取 能阻斷IL-1的接受体的製劑 (已上市的有Orthokine)，直接注入關節。是
不是真能防止軟骨的損壞 還待觀察。

c.部分阻斷IL-1的藥
有一種正在試驗的新藥 – Diacerein – 只阻斷IL-1的某個部分。研究証明對退化性關節炎有止痛效果，
能不能防止軟骨的損壞 則還未明。

3.基因治療

基因治療的想法是 阻斷 或設法 更換 會破壞關節軟骨的基因，是一種基因工程。目前還在動物實驗階段。


這些新藥的研發，須要很長的時間；在証明有效之外，更須証明用在人的身上是安全的；真正應用在臨床 可能還須要一段時間。 但能突破瓶頸，開發出這樣的新藥、真正 中止關節軟骨的破壞，在退化性關節炎的治療而言，才是「治本」；雖還須假以時日，但總令人有所期待！

退化性關節炎的 生物標記 (Biological Marker)

退化性關節炎可以說是因為 進行性的軟骨損害 造成關節破壞 終導致關節機能障礙；這是關節退化一致性的病程。軟骨的損壞，不僅是 退化程度(第幾期)的指標，也是退化性關節炎 治療效果的追蹤、預後的評估，很重要的根據。

但長久以來 對軟骨損壞的評估 除了臨床症狀之外，依賴的只有靠 影像醫學所見， 或直接作關節鏡來證實。影像醫學裡，一般的X光　要1~3年才看得出退化程度的進行； 而關節鏡檢查 是侵入性的手術、 不是常規的、每個病人 都可以常常作的； MRI (核磁造影) 雖比X光靈敏，但費用高 也不是每家醫院都有。傳統的實驗室檢查 如： 血球沉降率(ESR)、CRP (C-反應蛋白)…..，雖能偵測身體的炎性反應 但並不專門針對關節退化……； 因此，如何能找到 方便、迅速、反映關節退化 又能量化的 生物標記 (Biological Marker)，一直是醫界努力的目標。

由於退化性關節炎牽涉 關節軟骨、軟骨下硬骨 以及關節滑膜 的病變；邏輯上，從這些組織的分解物，如：一些分子結構、或代謝的衍生物， 像是 cytokines(細胞素), 蛋白分解脢、或是酵素抑制素 中，去尋找 是合理又省事的作法。(圖1)



果真在陸續將近10年的努力後，醫界成功的找到了多種 生物標記：從 骨頭的代謝物 (第一型膠原蛋白) 中 找出NTX-1，CTX-1月生 肽.(peptide)； 從軟骨的代謝物 (第二型膠原蛋白) 中 找到了PIICP 及PIIANP 前 月生 肽(proeptide) 及CTX-II 尾 月生 肽 (telopeptide)； 從 軟骨基質( 主成份是aggrecan) 的分解中，找出COMP蛋白 及MMPs( 金屬蛋白脢)、aggrecanases蛋白脢； 從 小便中分離出 關節滑膜的代謝物 glucosyl–galactosyl– pyridinoline (一種氨基酸)….等標記。這些標記，可以量化，也證實 會隨關節的病變而增減；適合作為關節退化的生物標記。

這之中，軟骨代謝物之 第二型膠原蛋白分解標記 CTX-II ( 即軟骨標記 ) 臨床上最具實用潛力。(圖2)



由於軟骨結構另含大量基質(Matrix)， 學者認為 若能從軟骨基質aggrecan 的分解物中 再找出專屬的標記 ( 即基質標記)， 配合CTX-II 的檢測， 則幾乎可以對關節的退化，作出 生物(biological) 觀點 的診斷。準此，嗣後 對 退化性關節炎的診斷、治療的評估、預後的判定， 將有可能 像 抽血驗糖尿病、抽血驗血脂肪、驗肝功能、驗腎功能、…..一樣的方便，甚至比影像檢查更快！

對這樣的發展，學界是充滿信心的努力著；做為一個臨床骨科醫師，則衷心的期待這一天能早日來臨。

骨科拓荒者系列(4) --- Mark B. Coventry , M.D. 獻身於骨科學發展的Coventry

出生中西部，卻引領骨科臻至先進。又使Mayo Clinic骨科部現代化.。
Mark B. Coventry , MD有兩項最為人所知的成就： 先於FDA批准、就第一個使用骨水泥在全人工髖關節置換術上；及開啟了近端脛骨切骨術的風行。

他也是：第一個使用可體松類固醇在骨科的治療、第一個以預防性抗凝血策略來對付肺栓塞、建立第一個全人工關節登記制、開創了全新的次專科專門制度。

William Coventry, 他的父親，是一個一般外科醫師。喜歡帶著年輕的Coventry 出診看病人；常告訴他的兒子，當醫師不是只治「病」，是要能治「人」。---- Conventry終生銘記著這個訓示。
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一個敏銳的智者

前Mayo Clinic骨科部主任Bernard F. Morrey, MD 說：”他長得很氣派，有如電影明星；又是一個敏銳聰明的人，大家都喜歡他。他長於創新、善於資料分析及決定流程；他客觀又很能解析問題。

Coventry直到退休前都還想對骨科有所貢獻。 Morrey回憶說：” 我在他退休前幾個月才進骨科部。 有一天，他對我說：「我們的作法要作一點小改變； 我在試用新的包布，嘗試新的 (開刀時病人) 舖單法。」。只是因為有人還是認為舊的方法好；只剩幾個月就要退休的他，就仍鍥而不捨、認真的想找出 (開THR) 最好的舖單法！


筆者與Prof. Miguel E.Cabanela 合影。


Mayo Medical School 教授， Miguel E.Cabanela, MD， 說： “ 他叫我 「Mike」”； 對我，他的形相就像是父親。” Cabanela 回憶他的恩師是一個講求效益的領導人、一個具現代文藝復興精神的人，卻以鐵拳掌管骨科部。 “ 他不僅對骨科有許多新點子；甚至對美食、美酒也頗有涉獵，他煮得一手好菜，甚至也在家裡後院自己種菜。”

Coventry 1913年出生在Duluth, Minn., 父親在當地開設Duluth Clinic. 他在當地上學，也接父、兄之踵進入University of Michigan。 在學校打曲棍球，還是個中高手； 1934取得學士，1937讀完醫學院。

在Ann Arbor的University Hospital of Michigan 當實習醫師時，一個住院醫師因病離職，他被叫去頂缺，管20床的骨科病人。這意外的境遇，讓他一頭栽進骨科。Internship完後，他先是進Mayo Clinic的一般外科， 第二年轉到骨科。 1942 年完成骨科住院醫師時， 就已經在JBJS發表3篇論文了；也開始了他一生250篇論文、31 章教科書章節、tapes、講評、編輯、….的生涯。

使用Cortisone

1942， 他初當Mayo骨科的主治醫師，卻因入伍美國海軍 後備軍醫團而中斷。 在Guadalcanal (南太平洋所羅門群島主島), New Guinea及Philippines服役；4年後，終於再回到Mayo 骨科。

1950年， 兩位Mayo Clinic的醫師 Philip S. Hench, MD, Edward C. Kendall, MD, 發表cortisone，得了諾貝爾獎。不久，Coventry 把hydrocortisone 打入一個急性肩峰下滑囊炎，神奇的治好病。Coventry回憶這事的經過說： “ 病人是急性鈣化性肌腱炎，痛得連嗎啡也無法控制。打過類固醇14個小時，他已經可以自由的活動肩關節了！”

對髖關節的興趣

1950年代初，法國的 Dr. Robert Judet到訪； 細述他作endoprostheses 的心得，激發了 Coventry對髖關節的興趣。沒多久，他就在Rochester State Hospital置入了第一個Judet endoprosthesis。

1955年，他當上Mayo Clinic骨科部主任。也同時當 Mayo Clinic Board of Governors 的董事及Mayo Graduate School 和Mayo Medical School教授。

Charnley 髖關節

Coventry有開刀的天份。 在聽過近端脛骨切骨術的討論會不久， Coventry 就在1960年開了第一例刀；而且使這種手術風行起來，並且冠上了他的名字。他並不因此自滿，為想改良切骨術及探討新的髖關節置換術，他到歐洲取經，見了Dr. John Charnley.

“ 在歐陸及英國，有幾種髖關節的置換法；Coventry 認為Charnley 的方法及理論基礎最對。” Morrey追述說。

Coventry 回到Rochester。在1969年3月、先於FDA的批准，他第一個在美國用methylmethacrylate (骨水泥) 作了全人工髖關節置換術。很快的，他作得跟英國的原發明者一樣的好。
Cabanela 說：“ 令人佩服的是他獨具慧眼，能在許多置換法中，挑出至今都還延用的（一種）。他去英國很多醫學中心，帶回來一個具未來範式的手術。”

Morrey 說： “ Coventry又建立了全人工關節的登記制度，記錄了病人的病歷號、臨床情形。這是第一次有人這樣作。今天，33年後，全人工關節登記已經是制定的detabase。” 這登記包含了75.000到80.000植入案例，還繼續增加，也記錄了為數可觀的同儕評論供長期追蹤。

德高望重

Edmund Y. S. Chao, PhD, (趙以甦博士)，目前是Johns Hopkins University骨科教授。Chao在1971受聘於Coventry， 在Mayo的 biomechanics lab工作了21年。他推崇Coventry是一個有原則的教育家與醫師。 “ 他是我遇到最有操守的人，他友善但很堅定。 ”Chao說： “ 毫無疑問，他是我的偶像。我並不是骨科醫師，這更顯得他的不尋常；他教導我所有有關節重建的細節。 從那時起， 我一直視他為恩師與好友。”

Chao 說： Coventry 看出了關節置換的宏景。“ 他強調人工關節各組件置放位置的重要性，後來許多器械就是循他的idea而設計出來的。 ” 事實上，Coventry考量下肢軸線，為改善植入物的置放，他設計了一些髖、膝手術器械。 今天，應用電腦影像分析、引導機器手臂開刀的作法，本質上就是他點子的完美表現。”

Coventry 很重視mechanical analysis在關節置換切骨術前的術前評估。 Chao 表示：生物工程在醫療上有一席之地、關節置換手術成績會這麼好；都應規功於他。

抗凝血

1970年代，全人工髖關節置換術流行起來，但也發現有越來越多肺栓塞的併發症。Morrey 說：“ 那時，並不太知道是怎麼一回事。Coventry建議用低劑量的coumadin(抗凝血劑)預防；迄今，這仍是金字標竿；33年了，只有劑量稍作修正。”

Morrey 又提到： Coventry也對髖部異位性鈣化(heterotropic ossification)作出貢獻。“ 與Jennifer Jowsey合作，他用X-光照射控制了異位性鈣化。今天，只是劑量用小一點，用X-光照射，還是治療的首選。

Coventry 也同時是教育改革家。1960年代末，他的骨科就已經分次專科了，包含那時大家都還不十分熟悉的小兒骨科及手外科。 Morrey 把這個與1910年時，Mayo兄弟將骨科從一般外科分出來的事相比，認為一樣的具有創意與洞察力。

誠實、騎士風範

與Coventry 同是Hip Society 的創始理事長 Cabanela 說：Coventry是一個很照顧人的長者。 “ 大家會喜歡在他身邊做事，是因為他實在很會作人，” 他說，他記得Coventry 做部主任的時候，常會在Christmas時開party。他會向部裡面80幾個部屬和他們的家屬打招呼，而且還叫得出大家的名字！

Chao 說，他以Coventry的學術風範，尤其是他的誠實，作楷模。Coventry說：“ 你必須確定你的學生可以從你學到東西，但並不是樣樣都要照你的方式。他們必須要發現自己。因此，你教的時候，必須老實的告訴大家，不好的地方在哪裡。”

Coventry 曾當American Orthopaedic Association(美國骨科學會)、Clinical Orthopaedic Society、The Hip Society (髖關節醫學會)、the Orthopaedic Research and Education Foundation 的理事長。 他也做了12年Yearbook of Orthopedics 的編輯，以及JBJS, Journal of Arthroplasty.的主編。他死於1994年，在Mayo退休後10年。

“我想，今天很少有人像他這樣；” Chao說 ； “ 我們都太目標導向，也沒有真正以 正直、慈善以及人文關懷來看待醫學，手術，及照顧病人。”


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today January 2003