論 行醫 (On Being a Physician)

此文為 WebMD Scientific American Medicine 特別邀稿；由David C, Dale, M.D. (華盛頓大學內科教授) 及 Danniel D, Federman, M.D. (是哈佛大學內科教授、哈佛大學 The Carl W. Walter Medical Education 院長、 哈佛校友會臨床教育資深教務長) 執筆。全文列入CME program (醫師繼續教育)學分。posted 02/28/2003

* WebMD Scientific American Medicine 是美國有名的專業醫學教育及提供醫師網路進修服務的網路機構。

李 文 吉 醫 師 譯


回顧過去的二、三十年甚或自上個世紀以來，很容易發現不管是醫療的科技基礎或是醫療院所的形態，都有很大的改變；而未來似乎將更為劇烈。人口成長、環境污染、新傳染病的發生、全球溫室效應….這些世界性的議題，在在都增加了醫療的難題。但另方面，人類基因之解開、新藥新疫苗迅速的發展，又好像帶給醫療更好的未來。

但醫療的某些層面，改變卻沒有這麼快。在社區及醫病關係的眼光裡，醫師仍然只是一個熟諳治療疾病及教導人們健康的人而已； 醫師仍然只是一個接受了廣泛訓練、得到社會認可、須要有執照，來提供包括健康維護、各種層次的檢查及診斷、疾病的治療、重症或危急病人的照護的人而已！雖然現在的醫師已不再單打獨鬥，而必須與護士、助理、藥師、檢驗師、治療師及病人家屬共同分擔病人照顧的責任，但醫師仍然被視為是負最大責任的人。

當一個醫師有許多的責任要負，也至少須要有三個要件。首先，醫師要有足夠的生醫及臨床學識來瞭解病人的問題。知識是沒有止境，但重要的是，要能正確回答病人諸如：「這是怎麼發生的？」、「我會好起來嗎？」的問題。醫師要能很清楚的瞭解病情、認知病人的問題；知道那些是會自行緩解、那些要詳細檢查、要會診、要住院…..。醫師也要多唸書，攝取對病因、診斷、治療的新知；且在每一天與同事的切磋互動中，學了更多照顧好病人知識與技巧，甚或更因而提高整體病人的照護系統。

其次；除了有一身看病的功夫外，好醫師還得要了解自己的極限。好的溝通，尤其是第一線醫師，是非常重要的。有時，你必須要 抓得住病人對他自己的病的瞭解，了解他在病中的角色。禮貌對待找你看病的病人，表達適度的同情，甚至難纏的病人也能握手化解；這些都是重要的。以理學檢查的技巧分辨正常、異常，再輔以年齡、性別、種族等因素來考慮，一直也仍然是 最根本的診斷。好的病歷記錄 --- 記在紙上，也要記在心上，用心這樣作，把這些技巧 --- 問病情、理學檢查、記病歷 --- 變成你終生的專業。所有醫師都要常規如此，維持這些基本技巧。其他，像該作那種檢查、怎樣治療，再砌而不捨專業化的發展。

第三，醫師對病人、對醫界負有專業上、行為合宜且不違反倫理的責任。醫病關係是以病人的福祉為第一考量，把病人擺在第一位。這意味著你必須要花很多個人寶貴的時間解釋病情、決定最好的治療方式或處理緊急情況。這使醫師沒有打烊的權利。而倫理上，醫師必須很清楚，你的利益不得與病人的利益衝突。而也永遠不允許 私下利用 或發展醫病間的隱私及親密關係。

因此，醫師的工作 --- 看病，建議與安慰，解除病痛，面對疾病與死亡--- 自古迄今，看來似乎並無改變。 但從另一觀點，好的記錄、量化的觀察、精密的實驗、謹慎的臨床試驗，使醫學在本世紀有了快速的發展。而同時，醫學教育自醫學院、研究所、博士後研究等，構築了 以純科學知識為基礎，用智慧的凝聚 來探索疾病的模式。生物科學驚人的進展，內、外專科的成長，醫學知識的爆發，帶給醫界巨大的正面衝擊；但幾乎也使醫療費用大增。效率與節制費用現在是付費者的標語。臨床路徑、照護導引及其他類似標準化的作業受到重視。這些，假如所根據的實証，本來就好，那這樣的努力，在病人、在醫師；在時間、在金錢上都節省了寶貴的資源。

在美國所發展出的「管理式醫療」，對醫師形成了新的挑戰。在這種制度下，醫師要負責克服醫院、地區及財務提供上對病人的限制。在有臨床路徑或照護導引的醫院，醫師可能必須向院長或行政單位再三說明何以他的某一病人必須要作某一特別的檢查或需要。而由於越來越多的醫師是領薪水的；工作上，只滿足多數病人的一般須求；對個別特別的要求卻面臨了難以兼顧老板期待的難題！而這兩難的「平衡點」又是那麼的脆弱而難以拿捏！醫師因此必須「設法」使自己又能照顧好病人，又能少花老板的錢。

營利性醫療機構的增加，也引了新議題。醫師在養成教育中，所受到「把病人擺第一」的諄諄告誡，以及診斷、治療費用的節節高漲，卻與 想透過醫療管理來保護盈餘的老板們的想法南轅北轍。公益、對病人的專業責任，在心中又是那麼的明確；使醫師們有時只有閉口無言來應對這挑戰。

專業的定義是：具有特別的知識、高度的訓練及 從業者被要求對公益作優於私利的奉獻。 換言之，專業人員是被允許有相當的自主性來設定本身工作行為的標準的。醫療專業的環境是變了，一般大眾或某些特定病患，比過去任何時代有更多的醫學知識；而現代化的醫療機構裡，對醫師的自主性卻有嚴格限制。然而提供專業的醫療照顧以及病人福祉是中心 仍是醫師的專業責任。在基礎已經開始鬆動，要如何維持專業精神變得比以往更重要！

這些責任，對一心要當個好醫師的人，似乎是重得幾乎無法承擔；但相反的，卻不斷有一些 具特質、天份及智慧的人，紛紛加入當好醫師的行列，且深深滿意這個角色。學醫必備的資訊比以往是更容易取得，醫師也能經由經驗，行醫的過程及專精於某專科而成熟。對醫師的倫理要求，事實上，也就是對一個好公民的期待 ----不管他是那個行業。

當醫師是 既高興又滿足的事，因為 它提供你一個獨一無二的機會，讓你能結合現代的科學和知識 與傳統上榮耀的專業，來服務同你一樣的人類。

老 究竟改變了身體甚麼?

雖然有人活到80 仍是一條活龍，但對絕大多數的人來說，65歲的退休年齡，就是目前社會認知的「老」！在職場上，你必須退休了，你的身體狀況被認為已不適任聘雇的要求。

老，究竟改變了身體甚麼 使得你「必須」退休？印象中，「老」好像總是結合「病」，但事實上也不盡然如此。那麼，若把「病」從「老」裡頭拿走，單是「老」，會造成身體甚麼變化呢？

茲概要歸納如下：

1.心血管系統
漸漸的你的心肌不像以前那麼有力把血幫浦出心臟，你的血管彈性也變差；再加上陳年、逐漸的血脂肪沉澱在動脈的管壁，使血管變窄 (動脈粥狀硬化)，心臟不得不更加用力幫浦，這就形成了高血壓。

2.骨骼、肌肉和關節
骨質巔峰在30 ~ 35歲，過此即開始流失，你可能慢慢變矮，會有點駝背，走路變慢，被看出「有老態」；(現代的人，不太看得出老；被看出老，一定是腰桿子露了餡！) 甚至容易骨折。肌肉、肌腱的強度與伸展性也慢慢變差，關節的活動變得不那麼靈活、甚至僵化，行動變緩，體能降低，容易喊累而且累了須要較多的時間來恢復。

3.消化系統
包括吞嚥與食物在消化道輸送的動作變慢，連小腸粘膜的吸收面積也逐漸減少，胃液、肝、胰、及小腸等消化液的分泌與流動也變緩慢；你會變得比較容易便秘。

4.腎、膀胱 及 泌尿道
隨著年齡，你的腎臟要把你血液中廢料排除的效率會變差，假如你同時又有糖尿病或高血壓，情況會更差。65歲以上的人，約有30% 會有程度不等的尿失禁，肥胖、便秘或慢性咳嗽比較容易造成失禁，也可因為攝護腺的老年肥大引起。女性，尤其是停經後婦女更容易失禁；這與膀胱出口的括約肌變鬆弛及 膀胱反射神經的弛緩、也和骨盆底的肌肉層變弱有關。又因為女性荷爾蒙減少，連尿道的黏膜上皮也會變薄，容易引發尿道感染。

5.腦及神經系統
腦的神經元 (腦細胞的單位) 會隨著年老而減少，比較明顯的是記憶變差；反應(反射)也會變慢，動作的協調也變不好；程度厲害的甚至腦的皮質會萎縮。

6.眼
眼淚會變少，常覺眼乾，視網膜變薄，晶狀體漸漸渾濁不透明；40歲左右，看近物的聚焦開始變得困難；瞳孔變大變小的虹彩反應變差，對光線變亮、變暗的變化 適應較難，使夜間開車有困擾。白內障、青光眼、黃斑退化的罹患率漸漸變高。

7.耳
年老聽力變差相當普遍， 60歲以上的人有1/3 、 80歲以上的人有1/2 都有聽力障礙；長年聲(噪)音對內耳 毛髮細胞 (聽神經的連線) 造成的傷害是主要的原因。此外，耳道壁變薄、耳膜變厚，使得聽高頻的聲波變得吃力，尤其在人多吵雜的房間，與人談話變得困難

8.牙齒
你的牙齒、牙齦會怎樣 跟你有沒有好好照顧有關；不過即使你從來就勤於刷牙、惕牙線，你還是會覺得口水漸漸少了、牙齦漸漸萎縮、牙齒轉黃、變脆易斷。

事實上 牙齒是可以用一輩子的，可是因為口水減少 使沖刷牙齒、牙齦細菌的清潔工作 不再那麼有效率，因此蛀牙、牙齦感染、牙齦萎縮、鬆動、掉牙…就一路進行。口水少也使吞嚥、說話困難。也有認為口水少與年老口腔癌的發生有關。

9.皮膚、指甲、毛髮
皮膚變薄，彈性變差鬆弛 (尤其以脖子部分最明顯)、起皺紋，也變脆弱，容易瘀青；皮脂分泌減少使皮膚易乾，也開始會有斑點 (老年斑) 出現。指(趾)甲長的速度變成只有年輕時的一半，毛髮轉淡(白)、變細，出汗變少、不耐熱也怕冷。

皮膚老化的快慢與陽光曝曬的程度相關，65歲以後，皮膚癌的機會也增高。抽煙會使皮膚更易起皺。

10.睡眠
成年後睡眠習慣要有幾個小時到老改變不多，頂多增、減半小時；但改變的是沒有像以前睡得熟，因此，須要「睡」在床上的時間變長。年近70後，會變得晚上常常莫名醒來，要睡回去有時還不太容易。

11.體重
年老後想要維持或減重 較難，因為代謝變慢 卡路里的燃燒 (消耗) 也變慢，由而轉為脂肪儲存，又因活動減少，因此可能發胖。

12.性生活
漸老後 性需求、方式、表現會改變。女性會因陰道萎縮乾燥、彈性變差，性交疼痛。男性則漸陽痿，到65歲有1/4的男性會在4次行房中，有一次不舉；有的則是須要更長的時間、或舉而不堅。


好罷，既然老就老；我能活多久? 近年最長壽的記錄是122歲。20世紀初 (1900年的統計)，男人女人平均壽命只有50出頭，現在則超過77歲；醫藥、科技的發達，你大有可能活到80幾。

研究也顯示，即使老了才改正壞習慣，也能馬上得到好處；已經知道最好的例子是：戒煙幾乎可以馬上使心臟病的風險降下來。因此，活得健康 一定就能活得久！

過了期的藥，還能不能吃？

幾乎不曾在文獻上看過「過了有效標示日期的藥，還能不能吃？」的討論。 身為醫師，在被問到時，也是抱著「寧願安全，不要後悔」(Better safe than sorry) 的心態去回答，很少敢正面挑戰標示日期。但回答歸回答，心裡並不踏實….。

最近總算在網站 看到了稍具體的討論；對於藥品的日期標示，有法規面及實務面的論述。

在美國，自1979年起，法律規定：「藥品須標示有效日期。」(1)(2) 當時是基於藥廠保證藥品的效價及安全的考量。但這標示並不表示該藥是「真正多久期間內」還安全、有效、可以服用。 美國醫藥界權責人士多數認為(1)：除了少數例外，即使過了期的藥，大部分還是可安全服用，不會有傷害或致死的危險。1963年，JAMA曾有一病例報告(1)， 因服用過期的四環素( tetracycline)，而引起腎絲球腎小管壞死的個案，後來認為是藥的主要成份，起了化學變化之故。 研究認為過期藥會喪失它的有效效價(potency)，從5%~50%不等，或更多；不過，甚至過期10年，大部分的藥還保有相當效價。

支持上述論點之一的是1989年美國陸軍部所做的一項大規模的試驗(2)； 當時，陸軍部面對總值10億美金的軍方庫存藥品，不知該如何能每2~3年就 報銷、替補一次？ 於是，在FDA (美國食品藥物管理局) 的主導下，作了一項試驗，看看這些庫存藥是否能延期再用。試驗發現超過100項，包括處方及非處方藥，在過期15年後，90%還是安全、有效。

這項試驗的結果顯示：廠商被要求「標示日期」，只保證該藥品在標示日期內仍「良好」，並不意涵藥品過期 可否使用、也不表示「過期」即已失效或有害。標示日期是基於行銷 ----上架10年，絕不符合商業利益的作法 ---- 而非科學上的理由。不過，FDA卻也謹慎的表示 此項試驗是針對戰場上用藥的考量設計。對一般人家中藥櫃裡的存藥，過期是否仍有效，並無足夠証據可以作結論(2)。

大部份的藥，除了一些製劑，如硝酸甘油 (心絞痛用藥)、因素林 (糖尿病用藥)、抗生素糖漿….外；大都像軍方試驗的一樣耐用(1)(2)。拜耳藥廠(Bayer)標示部門的主管表示(3)：在公司「持續品質改善」計畫下，包裝也須常常配合改變，每一次改變，都必須作藥的穩定性檢驗；出廠4年的拜耳阿斯匹靈仍100%有效，即使5年後仍被驗出藥效穩定、有效。但拜耳藥廠卻一向「保守」的標示它的阿斯匹靈效期3年； 因為標示4年，顯得並不「務實」(* 指行銷面言)。因此，理性的作法是：如果你的藥是「保命藥」、必須要保有百分之百的效價，那就不能吃過期藥。如果不是保命藥，像是頭痛藥、過敏流鼻涕打噴嚏藥、經痛藥….；則可試試看(3) 。

這樣的結論或許能減少一些美國家庭的醫藥開銷。台灣的健保含括給藥，藥廠實施GMP制度多年，而藥政的管理也向來嚴謹；民眾在健保的制度下，對用藥安全 信賴也把責任推給醫師及醫院，不須擔這方面的心；倒是醫院的經營者與政府藥政的管理者，不妨知道也有這樣的報導。
Reference:
1.Kramer, Thomas A.M ; Do Medications Really Expire? Medscape General Medicine™ 5
(3), 2003, Posted 08/21/2003
2.Laurie P, Cohen , Wall Street Journal March 29, 2000
3.Altschulaer, Richard, ; Try An Experiment With Your Mother-in-Law.
Redflagsdaily, September 9, 2002

退化性關節炎用藥的新曙光 --- 能中止軟骨破壞的新藥

現有關節炎的用藥，雖能緩解疼痛、改善關節活動， 但無法 阻止關節破壞的進行；要治「好」退化性關節炎，在最近的將來看似還不可能。好的是這些年來，靠醫界契而不捨的努力，這個瓶頸的突破似乎已看到了曙光；目前已經有了一些新藥，實驗証明可以 減緩、中止 甚至逆轉 關解退化的進行，頗令人興奮！

這些新藥 包括：

1.抗生素

傳統上，抗生素是用來對抗細菌感染的。但現在知道有一些抗生素會降低關節內的炎性反應、阻斷某些會破壞關節軟骨的蛋白；幾年前，四環素裡的Doxycycline 就被發現會阻斷金屬蛋白脢(MMPs)對軟骨基質(Matrix)的破壞，臨床應用証明可減緩關節軟骨的破壞。目前還在作進一步的評估。


2.會干擾 炎性反應訊號 的藥物

雖然退化性關節炎，相較於類風濕性關節炎而言，並不全然是關節的發炎；但在組織學上還是可以看到 有退化性關節炎的關節，會有炎性細胞不斷滋生。研究顯示，關節一旦不當受壓 (廣義的受傷) 即會釋出多種 細胞激素(Cytokines)；細胞激素是炎性蛋白，會傳送訊號，衍生一連串的炎性反應，破壞軟骨。干擾或阻斷Cytokines 的訊號傳送，可以減緩或中止軟骨的破壞。目前對此已研發的有：

a.阻斷IL-1接受体
這方面針對的主要是叫 Interleukin-1 (IL-1) 的Cytokine。事實上，目前已有醫師用 會阻斷IL-1的
接受体(receptor) 的Anakinra (Kineret) 來治療類風濕性關節炎 ( 類風濕性關節炎的關節內有大量
的IL-1、IL-6)。醫界正嘗試把Anakinra直接注入退化性關節炎的關節腔內，看看是不是也可以防止軟骨的
損壞。

b.自體血液製劑
在歐洲，有試著從自體血液淬取 能阻斷IL-1的接受体的製劑 (已上市的有Orthokine)，直接注入關節。是
不是真能防止軟骨的損壞 還待觀察。

c.部分阻斷IL-1的藥
有一種正在試驗的新藥 – Diacerein – 只阻斷IL-1的某個部分。研究証明對退化性關節炎有止痛效果，
能不能防止軟骨的損壞 則還未明。

3.基因治療

基因治療的想法是 阻斷 或設法 更換 會破壞關節軟骨的基因，是一種基因工程。目前還在動物實驗階段。


這些新藥的研發，須要很長的時間；在証明有效之外，更須証明用在人的身上是安全的；真正應用在臨床 可能還須要一段時間。 但能突破瓶頸，開發出這樣的新藥、真正 中止關節軟骨的破壞，在退化性關節炎的治療而言，才是「治本」；雖還須假以時日，但總令人有所期待！

退化性關節炎的 生物標記 (Biological Marker)

退化性關節炎可以說是因為 進行性的軟骨損害 造成關節破壞 終導致關節機能障礙；這是關節退化一致性的病程。軟骨的損壞，不僅是 退化程度(第幾期)的指標，也是退化性關節炎 治療效果的追蹤、預後的評估，很重要的根據。

但長久以來 對軟骨損壞的評估 除了臨床症狀之外，依賴的只有靠 影像醫學所見， 或直接作關節鏡來證實。影像醫學裡，一般的X光　要1~3年才看得出退化程度的進行； 而關節鏡檢查 是侵入性的手術、 不是常規的、每個病人 都可以常常作的； MRI (核磁造影) 雖比X光靈敏，但費用高 也不是每家醫院都有。傳統的實驗室檢查 如： 血球沉降率(ESR)、CRP (C-反應蛋白)…..，雖能偵測身體的炎性反應 但並不專門針對關節退化……； 因此，如何能找到 方便、迅速、反映關節退化 又能量化的 生物標記 (Biological Marker)，一直是醫界努力的目標。

由於退化性關節炎牽涉 關節軟骨、軟骨下硬骨 以及關節滑膜 的病變；邏輯上，從這些組織的分解物，如：一些分子結構、或代謝的衍生物， 像是 cytokines(細胞素), 蛋白分解脢、或是酵素抑制素 中，去尋找 是合理又省事的作法。(圖1)



果真在陸續將近10年的努力後，醫界成功的找到了多種 生物標記：從 骨頭的代謝物 (第一型膠原蛋白) 中 找出NTX-1，CTX-1月生 肽.(peptide)； 從軟骨的代謝物 (第二型膠原蛋白) 中 找到了PIICP 及PIIANP 前 月生 肽(proeptide) 及CTX-II 尾 月生 肽 (telopeptide)； 從 軟骨基質( 主成份是aggrecan) 的分解中，找出COMP蛋白 及MMPs( 金屬蛋白脢)、aggrecanases蛋白脢； 從 小便中分離出 關節滑膜的代謝物 glucosyl–galactosyl– pyridinoline (一種氨基酸)….等標記。這些標記，可以量化，也證實 會隨關節的病變而增減；適合作為關節退化的生物標記。

這之中，軟骨代謝物之 第二型膠原蛋白分解標記 CTX-II ( 即軟骨標記 ) 臨床上最具實用潛力。(圖2)



由於軟骨結構另含大量基質(Matrix)， 學者認為 若能從軟骨基質aggrecan 的分解物中 再找出專屬的標記 ( 即基質標記)， 配合CTX-II 的檢測， 則幾乎可以對關節的退化，作出 生物(biological) 觀點 的診斷。準此，嗣後 對 退化性關節炎的診斷、治療的評估、預後的判定， 將有可能 像 抽血驗糖尿病、抽血驗血脂肪、驗肝功能、驗腎功能、…..一樣的方便，甚至比影像檢查更快！

對這樣的發展，學界是充滿信心的努力著；做為一個臨床骨科醫師，則衷心的期待這一天能早日來臨。

骨科拓荒者系列(4) --- Mark B. Coventry , M.D. 獻身於骨科學發展的Coventry

出生中西部，卻引領骨科臻至先進。又使Mayo Clinic骨科部現代化.。
Mark B. Coventry , MD有兩項最為人所知的成就： 先於FDA批准、就第一個使用骨水泥在全人工髖關節置換術上；及開啟了近端脛骨切骨術的風行。

他也是：第一個使用可體松類固醇在骨科的治療、第一個以預防性抗凝血策略來對付肺栓塞、建立第一個全人工關節登記制、開創了全新的次專科專門制度。

William Coventry, 他的父親，是一個一般外科醫師。喜歡帶著年輕的Coventry 出診看病人；常告訴他的兒子，當醫師不是只治「病」，是要能治「人」。---- Conventry終生銘記著這個訓示。
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一個敏銳的智者

前Mayo Clinic骨科部主任Bernard F. Morrey, MD 說：”他長得很氣派，有如電影明星；又是一個敏銳聰明的人，大家都喜歡他。他長於創新、善於資料分析及決定流程；他客觀又很能解析問題。

Coventry直到退休前都還想對骨科有所貢獻。 Morrey回憶說：” 我在他退休前幾個月才進骨科部。 有一天，他對我說：「我們的作法要作一點小改變； 我在試用新的包布，嘗試新的 (開刀時病人) 舖單法。」。只是因為有人還是認為舊的方法好；只剩幾個月就要退休的他，就仍鍥而不捨、認真的想找出 (開THR) 最好的舖單法！


筆者與Prof. Miguel E.Cabanela 合影。


Mayo Medical School 教授， Miguel E.Cabanela, MD， 說： “ 他叫我 「Mike」”； 對我，他的形相就像是父親。” Cabanela 回憶他的恩師是一個講求效益的領導人、一個具現代文藝復興精神的人，卻以鐵拳掌管骨科部。 “ 他不僅對骨科有許多新點子；甚至對美食、美酒也頗有涉獵，他煮得一手好菜，甚至也在家裡後院自己種菜。”

Coventry 1913年出生在Duluth, Minn., 父親在當地開設Duluth Clinic. 他在當地上學，也接父、兄之踵進入University of Michigan。 在學校打曲棍球，還是個中高手； 1934取得學士，1937讀完醫學院。

在Ann Arbor的University Hospital of Michigan 當實習醫師時，一個住院醫師因病離職，他被叫去頂缺，管20床的骨科病人。這意外的境遇，讓他一頭栽進骨科。Internship完後，他先是進Mayo Clinic的一般外科， 第二年轉到骨科。 1942 年完成骨科住院醫師時， 就已經在JBJS發表3篇論文了；也開始了他一生250篇論文、31 章教科書章節、tapes、講評、編輯、….的生涯。

使用Cortisone

1942， 他初當Mayo骨科的主治醫師，卻因入伍美國海軍 後備軍醫團而中斷。 在Guadalcanal (南太平洋所羅門群島主島), New Guinea及Philippines服役；4年後，終於再回到Mayo 骨科。

1950年， 兩位Mayo Clinic的醫師 Philip S. Hench, MD, Edward C. Kendall, MD, 發表cortisone，得了諾貝爾獎。不久，Coventry 把hydrocortisone 打入一個急性肩峰下滑囊炎，神奇的治好病。Coventry回憶這事的經過說： “ 病人是急性鈣化性肌腱炎，痛得連嗎啡也無法控制。打過類固醇14個小時，他已經可以自由的活動肩關節了！”

對髖關節的興趣

1950年代初，法國的 Dr. Robert Judet到訪； 細述他作endoprostheses 的心得，激發了 Coventry對髖關節的興趣。沒多久，他就在Rochester State Hospital置入了第一個Judet endoprosthesis。

1955年，他當上Mayo Clinic骨科部主任。也同時當 Mayo Clinic Board of Governors 的董事及Mayo Graduate School 和Mayo Medical School教授。

Charnley 髖關節

Coventry有開刀的天份。 在聽過近端脛骨切骨術的討論會不久， Coventry 就在1960年開了第一例刀；而且使這種手術風行起來，並且冠上了他的名字。他並不因此自滿，為想改良切骨術及探討新的髖關節置換術，他到歐洲取經，見了Dr. John Charnley.

“ 在歐陸及英國，有幾種髖關節的置換法；Coventry 認為Charnley 的方法及理論基礎最對。” Morrey追述說。

Coventry 回到Rochester。在1969年3月、先於FDA的批准，他第一個在美國用methylmethacrylate (骨水泥) 作了全人工髖關節置換術。很快的，他作得跟英國的原發明者一樣的好。
Cabanela 說：“ 令人佩服的是他獨具慧眼，能在許多置換法中，挑出至今都還延用的（一種）。他去英國很多醫學中心，帶回來一個具未來範式的手術。”

Morrey 說： “ Coventry又建立了全人工關節的登記制度，記錄了病人的病歷號、臨床情形。這是第一次有人這樣作。今天，33年後，全人工關節登記已經是制定的detabase。” 這登記包含了75.000到80.000植入案例，還繼續增加，也記錄了為數可觀的同儕評論供長期追蹤。

德高望重

Edmund Y. S. Chao, PhD, (趙以甦博士)，目前是Johns Hopkins University骨科教授。Chao在1971受聘於Coventry， 在Mayo的 biomechanics lab工作了21年。他推崇Coventry是一個有原則的教育家與醫師。 “ 他是我遇到最有操守的人，他友善但很堅定。 ”Chao說： “ 毫無疑問，他是我的偶像。我並不是骨科醫師，這更顯得他的不尋常；他教導我所有有關節重建的細節。 從那時起， 我一直視他為恩師與好友。”

Chao 說： Coventry 看出了關節置換的宏景。“ 他強調人工關節各組件置放位置的重要性，後來許多器械就是循他的idea而設計出來的。 ” 事實上，Coventry考量下肢軸線，為改善植入物的置放，他設計了一些髖、膝手術器械。 今天，應用電腦影像分析、引導機器手臂開刀的作法，本質上就是他點子的完美表現。”

Coventry 很重視mechanical analysis在關節置換切骨術前的術前評估。 Chao 表示：生物工程在醫療上有一席之地、關節置換手術成績會這麼好；都應規功於他。

抗凝血

1970年代，全人工髖關節置換術流行起來，但也發現有越來越多肺栓塞的併發症。Morrey 說：“ 那時，並不太知道是怎麼一回事。Coventry建議用低劑量的coumadin(抗凝血劑)預防；迄今，這仍是金字標竿；33年了，只有劑量稍作修正。”

Morrey 又提到： Coventry也對髖部異位性鈣化(heterotropic ossification)作出貢獻。“ 與Jennifer Jowsey合作，他用X-光照射控制了異位性鈣化。今天，只是劑量用小一點，用X-光照射，還是治療的首選。

Coventry 也同時是教育改革家。1960年代末，他的骨科就已經分次專科了，包含那時大家都還不十分熟悉的小兒骨科及手外科。 Morrey 把這個與1910年時，Mayo兄弟將骨科從一般外科分出來的事相比，認為一樣的具有創意與洞察力。

誠實、騎士風範

與Coventry 同是Hip Society 的創始理事長 Cabanela 說：Coventry是一個很照顧人的長者。 “ 大家會喜歡在他身邊做事，是因為他實在很會作人，” 他說，他記得Coventry 做部主任的時候，常會在Christmas時開party。他會向部裡面80幾個部屬和他們的家屬打招呼，而且還叫得出大家的名字！

Chao 說，他以Coventry的學術風範，尤其是他的誠實，作楷模。Coventry說：“ 你必須確定你的學生可以從你學到東西，但並不是樣樣都要照你的方式。他們必須要發現自己。因此，你教的時候，必須老實的告訴大家，不好的地方在哪裡。”

Coventry 曾當American Orthopaedic Association(美國骨科學會)、Clinical Orthopaedic Society、The Hip Society (髖關節醫學會)、the Orthopaedic Research and Education Foundation 的理事長。 他也做了12年Yearbook of Orthopedics 的編輯，以及JBJS, Journal of Arthroplasty.的主編。他死於1994年，在Mayo退休後10年。

“我想，今天很少有人像他這樣；” Chao說 ； “ 我們都太目標導向，也沒有真正以 正直、慈善以及人文關懷來看待醫學，手術，及照顧病人。”


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today January 2003

骨科拓荒者系列(3) --- Masaki Watanabe, M.D.(渡边正毅)--- 關節鏡之父

即使是今天，Watanabe.(渡边正毅)--- 當時在關節鏡的努力，仍然不容小歔。
所有20種不同型的關節鏡，包括第一個有現在標準的光纖的，都冠上了這個日本骨科醫師的名字。

關節鏡，這個讓世人能看到人體關節內部一瞥的器械，其發展實在是醫學的一大成就。奉獻這項發展、運用關節鏡來診斷、開刀的Masaki Watanabe, M.D. ((渡边正毅)--- 1921-1994)，是一個真正的骨科拓荒者。 事實上，瞭解Watanabe對此貢獻之重要的人，都尊稱他是「關節鏡之父」。

Dallas Baylor University骨科的Robert W. Jackson, MD 說：“ 他堅信一個觀念 ---- 看進(關節腔裡面)去！----。 他不僅發明了可以這樣看的器械、還發展出這種微創手術的技術及手術工具。” Jackson在1964年拜見了Watanabe，向他學習。---- 是第一個這樣作的西方醫師 。

Watanabe在1950年代開始的關節鏡，是當時正醞釀中的微創手術的的標竿。 雖然，微創手術繼續在其他領域普及，但Watanabe的影響，普遍的受到一致的肯定。
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與人共事


---Masaki Watanabe


因為他改善關節鏡術的成就，被稱為 " 關節鏡之父 " 。是 leader 也是老師， Watanabe 當了創立於1974 的 International Arthroscopy Association的第一屆會長。
二次大戰後的日本骨科，Watanabe 勤奮的與他在Tokyo Teishin Hospital 的同事：Hiroshi Ikeuchi, MD, Sakae Takeda, MD. 共同努力了30年，注入最新科技、發展關節鏡使臻於完善。 已退休的關節鏡專家， George J. Schonholtz, MD 說：” 以Watanabe為主，三個日本醫師的努力，發展出了關節鏡學。”

Schonholtz說： “Watanabe 是最有恆心的一個，”； “也剛好對上時機 --- 科技剛剛好發展上來。而跟從他的Ikeuchi 及Takeda ….也都非常努力。” ； Schonholtz 1970年訪問日本，曾與Watanabe 一起開刀。 他也提到Ikeuchi 及Takedae後來也各自對關節鏡作出貢獻。

學自一個專家

Watanabe 初始在東大向Kenji Takagi , MD (高木憲次)學關節鏡。Takagi也是關節鏡的另一拓荒者；研發了12支關節鏡。 當Watanabe 1949年當上東京Teishin Hospital 的骨科主任後，自己繼續這項工作。
之後，Watanabe，這個沒有私心的老師，到世界各處與其他醫師分享他在關節鏡診斷及手術上的心得。 名聲漸開後，許多國際骨科醫師、風濕科醫師紛紛來訪，向他學習關節鏡術。Schonholtz 回憶並舉例說：像 Jackson; 已過世的Ward S. Casscells, MD; 及專程由百慕達而來的外科醫師Mr. Tucker都是。
讓 Jackson對Watanabe 以及Ikeuchi、Takeda最佩服的是他們對所擁有的技術，毫無私心。 Jackson說： “ 他們不為錢財，毫無私心 、毫不保留，熱心的教我們。

提昇了關節鏡學


--- Watanabe 第21號關節鏡。左為側視鏡，右為直視鏡。

使用此21號鏡，可看到半月軟骨，前、後十字韌帶。

雖說即使沒有Watanabe 作出技術、診斷、開刀的貢獻，關節鏡也會因時勢所趨，發展至今日的規模； 但畢竟Watanabe 及另幾位同期或稍早的醫師 作了前軀的努力 及早期關節鏡的開發。 Jackson說：” 就像是Takagi，他大概是第一位 (1918) 把內視鏡放入膝關節的人。但他沒能真正看到甚麼。“ 其他先驅者也作了許多努力，包括在紐約的 Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Institute 的Michael S. Burman, MD, 瑞士的 Eugen Bircher, MD, 。兩者在關節鏡的題材上也發表過一些文章，也有助於Watanabe 的事業。值得一提的是Takagi, Burman, Bircher 等的早期成果，給了Watanabe 提昇關節鏡學所須的關鍵起步。Schonholtz 說：假如沒有Watanabe的參予，關節鏡學的進展，會晚10~15年。

再者，因為Watanabe 的全心投入，把關節鏡學帶入世界舞台；假如沒有他、他的同事Ikeuchi 及Takeda的努力，今天大概也沒有那麼多的醫師可以熟練的利用關節鏡術來造福他們的病人。 Ikeuchi還環球講學(關節鏡學) ； 1998年，在他主導下，每兩年開會一次的國際關節鏡學會( the International Society for Arthroscopy and Musculoskeletal Endoscopy)正式成立。

熱衷使他勇往直前


---Watanabe 克服早期關節鏡在技術上的限制。

圖示為Watanabe13號鏡。只能看到30 度視野，照明也很差。


1937年畢業於東京帝大的Watanabe，被形容是一個：聰明、和藹、謹慎、執著的人。 總之，他對關節鏡學極為熱衷。 Jackson 說： “ Watanabe 對Takagi 做的事極為著迷；他接收它 更著手把它改得更好。”
所有20種冠上Watanabe名字的關節鏡，從Watanabe13號 到Watanabe32號 都是在1950到1980他退休前研發的。Jackson說：除了13號鏡及21號鏡外，用得並不普遍。今天，這些器械代表的是：從Watanabe 以來在大小、視野、照明、使用方便性 等的改進。事實上，整個膝關節外科也同時因關節鏡學的改進而發展。

Schonholtz 說：“ 我們那時沒有關節鏡；而關節造影也不可靠。因Watanabe 在關節鏡的進展，對膝關節有更好的診斷。” 曾於1978年到東京向Watanabe 學習關節鏡的Milwaukeeu 的James F. Guhl, MD說：” 他當時就深信Watanabe 與他的關節鏡到時一定會「發」起來！”

治療結核病人


---前向斜視關節鏡 — Watanabe第一支自己命名的關節鏡 — 配備有沖洗套管、電源開關。



照Ikeuchi的講法， Watanabe 在1950年發展出13號關節鏡，就開始在OPD routine 使用。 ”不過，實際上還是困難重重；這號關節鏡視角太小 --- 只有30度；無法看清關節內部組織。鏡本身又脆弱，很難保養。”
Ikeuchi解釋說： “ 我們還是看得到滑膜的絨毛….。 Dr. Watanabe 就利用這點，作關節結核的早期診斷。在此之前，尤其在鏈黴素用來治療結核病之前，外科手術是必要的治療。 如果能早期診斷出 (關節結核)，我們就可以用破壞性較小的部分滑膜切除術治療關節結核；在當時，這一點很重要。”

Ikeuchi 說：” Watanabe 用這種技術治療關節結核，保持了術後關節活動良好的好成績。” 關節鏡這個早期的功用，因為抗結核藥物的普遍而漸漸消失，但在像尼泊爾、巴基斯坦這些不易得到藥品的地方，關節鏡還是很有用。

出版關節鏡圖譜


--- 圖示21號關節鏡 — 類風濕性關節炎可因使用此鏡沖洗關節內之debris 及壞死組織而得到改善。
COURTESY OF HIROSHI IKEUCHI

1957年Watanabe, Ikeuchi及Takeda出版了第一版的Atlas of Arthroscopy。 內容裡有13號關節鏡的規格。隨同13號關節鏡出售的圖譜，是用來指導當時少數學習者的training guide 。 有著18.0至19.7cm的13號關節鏡，被形容是” 最適合每一天常規始用的關節鏡。”若與今天的關節鏡相比，13號關節鏡充其量只是初級品。依圖譜第三章：有3種optical cannulae 、2個trochar cannulae 及1支punch 就是13號關節鏡的全部了。 圖譜上寫著：” 只要想檢查膝關節，cannula size不成問題；punch由trochar cannul另外的洞進入，手術者操作punch 使tip在視野內可以看得到，這樣就可以毫無困難的，在關節腔內任何地方採取想要的檢體。”

不同的運用

加上特別附件，Watanabe 第14，16，17，18號鏡可以拍攝彩色或黑白相片；也可拍16-mm的電影。 3-mm直徑的15號鏡專用於小兒及動物實驗，全長13.6公分，有25度之視軸、42度之視角。
1957在巴塞隆納舉辦的第7屆SICOT (International Society for Orthopaedic Surgery and Traumatology)， Watanabe 用自己以19號鏡拍的電影來presentation；反應是兩極化： Jackson說：” Watanabe就好像靜悄悄的從巴塞隆納昇上世界舞台。” ，但有些見證他的presentation的參加者，卻懷疑他們所見到的景象，是不是真的是關節內部的情形？
其他的，像是Jackson 的老師之一，加拿大的Ian Macnab, MD, 就認為關節鏡將大有可為。Jackson 說：” 真有一些人是被關節鏡激發了！”

Watanabe 21號鏡

1969, Watanabe的關節鏡圖譜第2版出版，全球有更多的骨科醫師可以參與關節鏡的臨床討論。再一次，Watanabe用21號鏡製作了電影，在第11屆SICOT大會中發表；這一次，各方的反應熱烈而正面。
Jacksonm用「超級」來讚揚Watanabe那時用的21號鏡；因為，21號鏡的鏡頭 (lens)是日本Shinko Koki Company用手工磨出來的！
Jackson 補充說： “這鏡頭的視野幾乎與人的眼睛一樣；是廣角的、視深可自1mm至無限。但又說： “現在關節鏡幾乎是改進21號鏡而來。21號鏡雖很不錯，但光源不夠好。” 它採用白熱燈泡，裝在鏡頭前1mm，可光照整個關節，只是燈泡會勾住plica或其他邊緣結構，會使燈泡破掉。

應用冷光

1967， Watanabe 22號鏡開始裝置冷光 --- 即是光纖。 這也是Watanabe 借用新的idea來改進關節鏡的貢獻。他也曾嘗試德國Karl Storz發展、難以製作的石英纖維材質。
關節鏡學就在一些為Watanabe 說話的非正式發言人如：Jackson， Okemos, Mich.的 Lanny L. Johnson, MD, San Francisco 已過世的Richard O’Connor, MD, 等的支持，漸漸在美國及歐洲風行起來。
寫ankle arthroscopy 的Guhl 說： ” Watanabe 也早有運用關節鏡在身體其他部位的願景。” 甚至在Watanabe主導時期，Takagi 已在spine嘗試作關節鏡。 Ikeuchi 說：“ 我作過距骨下及T-M joint的關節鏡。” 在1960年左右，作過肩關節鏡後， Ikeuchi說：他還要繼續作腕、髖及手指的關節鏡。
儘管過去20年來關節鏡學有長足的進步，Guhl 回憶起當時他的同事對他學習關節鏡的冷淡之情說：” 作關節鏡的人都受人譏笑；他們還四次想要把我從醫院除名呢！”

對運動醫學的衝擊

關節鏡學對今日骨科的衝擊，尤其是運動醫學，有深遠的意義。甚至有人認為1962年Watanabe運用關節鏡替一個大學籃球隊球員作partial menisectomy 這件事是「運動醫學」非正式的啟始！
Guhl 說：”關節鏡說不定是這個世紀跨出的最大腳步。” “ 它影響了所有年齡層。沒錯，全人工關節置換術是比較引人注目，但關節鏡造福的是更多的人！” 他接著解釋：” 它幫運動員太多了！全世界的運動員，不管是高中、大學球隊，是NBA球員、是奧運選手…..都因它而能很快的回到運動場。這對運動員來說是最大的感謝！”

謝謝Watanabe為關節鏡學所作的貢獻；今天，很多骨科醫師、風濕科醫師及更多的病人都因他而受惠。


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today March 2000