退化性關節炎用藥的新曙光 --- 能中止軟骨破壞的新藥

現有關節炎的用藥，雖能緩解疼痛、改善關節活動， 但無法 阻止關節破壞的進行；要治「好」退化性關節炎，在最近的將來看似還不可能。好的是這些年來，靠醫界契而不捨的努力，這個瓶頸的突破似乎已看到了曙光；目前已經有了一些新藥，實驗証明可以 減緩、中止 甚至逆轉 關解退化的進行，頗令人興奮！

這些新藥 包括：

1.抗生素

傳統上，抗生素是用來對抗細菌感染的。但現在知道有一些抗生素會降低關節內的炎性反應、阻斷某些會破壞關節軟骨的蛋白；幾年前，四環素裡的Doxycycline 就被發現會阻斷金屬蛋白脢(MMPs)對軟骨基質(Matrix)的破壞，臨床應用証明可減緩關節軟骨的破壞。目前還在作進一步的評估。


2.會干擾 炎性反應訊號 的藥物

雖然退化性關節炎，相較於類風濕性關節炎而言，並不全然是關節的發炎；但在組織學上還是可以看到 有退化性關節炎的關節，會有炎性細胞不斷滋生。研究顯示，關節一旦不當受壓 (廣義的受傷) 即會釋出多種 細胞激素(Cytokines)；細胞激素是炎性蛋白，會傳送訊號，衍生一連串的炎性反應，破壞軟骨。干擾或阻斷Cytokines 的訊號傳送，可以減緩或中止軟骨的破壞。目前對此已研發的有：

a.阻斷IL-1接受体
這方面針對的主要是叫 Interleukin-1 (IL-1) 的Cytokine。事實上，目前已有醫師用 會阻斷IL-1的
接受体(receptor) 的Anakinra (Kineret) 來治療類風濕性關節炎 ( 類風濕性關節炎的關節內有大量
的IL-1、IL-6)。醫界正嘗試把Anakinra直接注入退化性關節炎的關節腔內，看看是不是也可以防止軟骨的
損壞。

b.自體血液製劑
在歐洲，有試著從自體血液淬取 能阻斷IL-1的接受体的製劑 (已上市的有Orthokine)，直接注入關節。是
不是真能防止軟骨的損壞 還待觀察。

c.部分阻斷IL-1的藥
有一種正在試驗的新藥 – Diacerein – 只阻斷IL-1的某個部分。研究証明對退化性關節炎有止痛效果，
能不能防止軟骨的損壞 則還未明。

3.基因治療

基因治療的想法是 阻斷 或設法 更換 會破壞關節軟骨的基因，是一種基因工程。目前還在動物實驗階段。


這些新藥的研發，須要很長的時間；在証明有效之外，更須証明用在人的身上是安全的；真正應用在臨床 可能還須要一段時間。 但能突破瓶頸，開發出這樣的新藥、真正 中止關節軟骨的破壞，在退化性關節炎的治療而言，才是「治本」；雖還須假以時日，但總令人有所期待！

退化性關節炎的 生物標記 (Biological Marker)

退化性關節炎可以說是因為 進行性的軟骨損害 造成關節破壞 終導致關節機能障礙；這是關節退化一致性的病程。軟骨的損壞，不僅是 退化程度(第幾期)的指標，也是退化性關節炎 治療效果的追蹤、預後的評估，很重要的根據。

但長久以來 對軟骨損壞的評估 除了臨床症狀之外，依賴的只有靠 影像醫學所見， 或直接作關節鏡來證實。影像醫學裡，一般的X光　要1~3年才看得出退化程度的進行； 而關節鏡檢查 是侵入性的手術、 不是常規的、每個病人 都可以常常作的； MRI (核磁造影) 雖比X光靈敏，但費用高 也不是每家醫院都有。傳統的實驗室檢查 如： 血球沉降率(ESR)、CRP (C-反應蛋白)…..，雖能偵測身體的炎性反應 但並不專門針對關節退化……； 因此，如何能找到 方便、迅速、反映關節退化 又能量化的 生物標記 (Biological Marker)，一直是醫界努力的目標。

由於退化性關節炎牽涉 關節軟骨、軟骨下硬骨 以及關節滑膜 的病變；邏輯上，從這些組織的分解物，如：一些分子結構、或代謝的衍生物， 像是 cytokines(細胞素), 蛋白分解脢、或是酵素抑制素 中，去尋找 是合理又省事的作法。(圖1)



果真在陸續將近10年的努力後，醫界成功的找到了多種 生物標記：從 骨頭的代謝物 (第一型膠原蛋白) 中 找出NTX-1，CTX-1月生 肽.(peptide)； 從軟骨的代謝物 (第二型膠原蛋白) 中 找到了PIICP 及PIIANP 前 月生 肽(proeptide) 及CTX-II 尾 月生 肽 (telopeptide)； 從 軟骨基質( 主成份是aggrecan) 的分解中，找出COMP蛋白 及MMPs( 金屬蛋白脢)、aggrecanases蛋白脢； 從 小便中分離出 關節滑膜的代謝物 glucosyl–galactosyl– pyridinoline (一種氨基酸)….等標記。這些標記，可以量化，也證實 會隨關節的病變而增減；適合作為關節退化的生物標記。

這之中，軟骨代謝物之 第二型膠原蛋白分解標記 CTX-II ( 即軟骨標記 ) 臨床上最具實用潛力。(圖2)



由於軟骨結構另含大量基質(Matrix)， 學者認為 若能從軟骨基質aggrecan 的分解物中 再找出專屬的標記 ( 即基質標記)， 配合CTX-II 的檢測， 則幾乎可以對關節的退化，作出 生物(biological) 觀點 的診斷。準此，嗣後 對 退化性關節炎的診斷、治療的評估、預後的判定， 將有可能 像 抽血驗糖尿病、抽血驗血脂肪、驗肝功能、驗腎功能、…..一樣的方便，甚至比影像檢查更快！

對這樣的發展，學界是充滿信心的努力著；做為一個臨床骨科醫師，則衷心的期待這一天能早日來臨。

骨科拓荒者系列(4) --- Mark B. Coventry , M.D. 獻身於骨科學發展的Coventry

出生中西部，卻引領骨科臻至先進。又使Mayo Clinic骨科部現代化.。
Mark B. Coventry , MD有兩項最為人所知的成就： 先於FDA批准、就第一個使用骨水泥在全人工髖關節置換術上；及開啟了近端脛骨切骨術的風行。

他也是：第一個使用可體松類固醇在骨科的治療、第一個以預防性抗凝血策略來對付肺栓塞、建立第一個全人工關節登記制、開創了全新的次專科專門制度。

William Coventry, 他的父親，是一個一般外科醫師。喜歡帶著年輕的Coventry 出診看病人；常告訴他的兒子，當醫師不是只治「病」，是要能治「人」。---- Conventry終生銘記著這個訓示。
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一個敏銳的智者

前Mayo Clinic骨科部主任Bernard F. Morrey, MD 說：”他長得很氣派，有如電影明星；又是一個敏銳聰明的人，大家都喜歡他。他長於創新、善於資料分析及決定流程；他客觀又很能解析問題。

Coventry直到退休前都還想對骨科有所貢獻。 Morrey回憶說：” 我在他退休前幾個月才進骨科部。 有一天，他對我說：「我們的作法要作一點小改變； 我在試用新的包布，嘗試新的 (開刀時病人) 舖單法。」。只是因為有人還是認為舊的方法好；只剩幾個月就要退休的他，就仍鍥而不捨、認真的想找出 (開THR) 最好的舖單法！


筆者與Prof. Miguel E.Cabanela 合影。


Mayo Medical School 教授， Miguel E.Cabanela, MD， 說： “ 他叫我 「Mike」”； 對我，他的形相就像是父親。” Cabanela 回憶他的恩師是一個講求效益的領導人、一個具現代文藝復興精神的人，卻以鐵拳掌管骨科部。 “ 他不僅對骨科有許多新點子；甚至對美食、美酒也頗有涉獵，他煮得一手好菜，甚至也在家裡後院自己種菜。”

Coventry 1913年出生在Duluth, Minn., 父親在當地開設Duluth Clinic. 他在當地上學，也接父、兄之踵進入University of Michigan。 在學校打曲棍球，還是個中高手； 1934取得學士，1937讀完醫學院。

在Ann Arbor的University Hospital of Michigan 當實習醫師時，一個住院醫師因病離職，他被叫去頂缺，管20床的骨科病人。這意外的境遇，讓他一頭栽進骨科。Internship完後，他先是進Mayo Clinic的一般外科， 第二年轉到骨科。 1942 年完成骨科住院醫師時， 就已經在JBJS發表3篇論文了；也開始了他一生250篇論文、31 章教科書章節、tapes、講評、編輯、….的生涯。

使用Cortisone

1942， 他初當Mayo骨科的主治醫師，卻因入伍美國海軍 後備軍醫團而中斷。 在Guadalcanal (南太平洋所羅門群島主島), New Guinea及Philippines服役；4年後，終於再回到Mayo 骨科。

1950年， 兩位Mayo Clinic的醫師 Philip S. Hench, MD, Edward C. Kendall, MD, 發表cortisone，得了諾貝爾獎。不久，Coventry 把hydrocortisone 打入一個急性肩峰下滑囊炎，神奇的治好病。Coventry回憶這事的經過說： “ 病人是急性鈣化性肌腱炎，痛得連嗎啡也無法控制。打過類固醇14個小時，他已經可以自由的活動肩關節了！”

對髖關節的興趣

1950年代初，法國的 Dr. Robert Judet到訪； 細述他作endoprostheses 的心得，激發了 Coventry對髖關節的興趣。沒多久，他就在Rochester State Hospital置入了第一個Judet endoprosthesis。

1955年，他當上Mayo Clinic骨科部主任。也同時當 Mayo Clinic Board of Governors 的董事及Mayo Graduate School 和Mayo Medical School教授。

Charnley 髖關節

Coventry有開刀的天份。 在聽過近端脛骨切骨術的討論會不久， Coventry 就在1960年開了第一例刀；而且使這種手術風行起來，並且冠上了他的名字。他並不因此自滿，為想改良切骨術及探討新的髖關節置換術，他到歐洲取經，見了Dr. John Charnley.

“ 在歐陸及英國，有幾種髖關節的置換法；Coventry 認為Charnley 的方法及理論基礎最對。” Morrey追述說。

Coventry 回到Rochester。在1969年3月、先於FDA的批准，他第一個在美國用methylmethacrylate (骨水泥) 作了全人工髖關節置換術。很快的，他作得跟英國的原發明者一樣的好。
Cabanela 說：“ 令人佩服的是他獨具慧眼，能在許多置換法中，挑出至今都還延用的（一種）。他去英國很多醫學中心，帶回來一個具未來範式的手術。”

Morrey 說： “ Coventry又建立了全人工關節的登記制度，記錄了病人的病歷號、臨床情形。這是第一次有人這樣作。今天，33年後，全人工關節登記已經是制定的detabase。” 這登記包含了75.000到80.000植入案例，還繼續增加，也記錄了為數可觀的同儕評論供長期追蹤。

德高望重

Edmund Y. S. Chao, PhD, (趙以甦博士)，目前是Johns Hopkins University骨科教授。Chao在1971受聘於Coventry， 在Mayo的 biomechanics lab工作了21年。他推崇Coventry是一個有原則的教育家與醫師。 “ 他是我遇到最有操守的人，他友善但很堅定。 ”Chao說： “ 毫無疑問，他是我的偶像。我並不是骨科醫師，這更顯得他的不尋常；他教導我所有有關節重建的細節。 從那時起， 我一直視他為恩師與好友。”

Chao 說： Coventry 看出了關節置換的宏景。“ 他強調人工關節各組件置放位置的重要性，後來許多器械就是循他的idea而設計出來的。 ” 事實上，Coventry考量下肢軸線，為改善植入物的置放，他設計了一些髖、膝手術器械。 今天，應用電腦影像分析、引導機器手臂開刀的作法，本質上就是他點子的完美表現。”

Coventry 很重視mechanical analysis在關節置換切骨術前的術前評估。 Chao 表示：生物工程在醫療上有一席之地、關節置換手術成績會這麼好；都應規功於他。

抗凝血

1970年代，全人工髖關節置換術流行起來，但也發現有越來越多肺栓塞的併發症。Morrey 說：“ 那時，並不太知道是怎麼一回事。Coventry建議用低劑量的coumadin(抗凝血劑)預防；迄今，這仍是金字標竿；33年了，只有劑量稍作修正。”

Morrey 又提到： Coventry也對髖部異位性鈣化(heterotropic ossification)作出貢獻。“ 與Jennifer Jowsey合作，他用X-光照射控制了異位性鈣化。今天，只是劑量用小一點，用X-光照射，還是治療的首選。

Coventry 也同時是教育改革家。1960年代末，他的骨科就已經分次專科了，包含那時大家都還不十分熟悉的小兒骨科及手外科。 Morrey 把這個與1910年時，Mayo兄弟將骨科從一般外科分出來的事相比，認為一樣的具有創意與洞察力。

誠實、騎士風範

與Coventry 同是Hip Society 的創始理事長 Cabanela 說：Coventry是一個很照顧人的長者。 “ 大家會喜歡在他身邊做事，是因為他實在很會作人，” 他說，他記得Coventry 做部主任的時候，常會在Christmas時開party。他會向部裡面80幾個部屬和他們的家屬打招呼，而且還叫得出大家的名字！

Chao 說，他以Coventry的學術風範，尤其是他的誠實，作楷模。Coventry說：“ 你必須確定你的學生可以從你學到東西，但並不是樣樣都要照你的方式。他們必須要發現自己。因此，你教的時候，必須老實的告訴大家，不好的地方在哪裡。”

Coventry 曾當American Orthopaedic Association(美國骨科學會)、Clinical Orthopaedic Society、The Hip Society (髖關節醫學會)、the Orthopaedic Research and Education Foundation 的理事長。 他也做了12年Yearbook of Orthopedics 的編輯，以及JBJS, Journal of Arthroplasty.的主編。他死於1994年，在Mayo退休後10年。

“我想，今天很少有人像他這樣；” Chao說 ； “ 我們都太目標導向，也沒有真正以 正直、慈善以及人文關懷來看待醫學，手術，及照顧病人。”


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today January 2003

骨科拓荒者系列(3) --- Masaki Watanabe, M.D.(渡边正毅)--- 關節鏡之父

即使是今天，Watanabe.(渡边正毅)--- 當時在關節鏡的努力，仍然不容小歔。
所有20種不同型的關節鏡，包括第一個有現在標準的光纖的，都冠上了這個日本骨科醫師的名字。

關節鏡，這個讓世人能看到人體關節內部一瞥的器械，其發展實在是醫學的一大成就。奉獻這項發展、運用關節鏡來診斷、開刀的Masaki Watanabe, M.D. ((渡边正毅)--- 1921-1994)，是一個真正的骨科拓荒者。 事實上，瞭解Watanabe對此貢獻之重要的人，都尊稱他是「關節鏡之父」。

Dallas Baylor University骨科的Robert W. Jackson, MD 說：“ 他堅信一個觀念 ---- 看進(關節腔裡面)去！----。 他不僅發明了可以這樣看的器械、還發展出這種微創手術的技術及手術工具。” Jackson在1964年拜見了Watanabe，向他學習。---- 是第一個這樣作的西方醫師 。

Watanabe在1950年代開始的關節鏡，是當時正醞釀中的微創手術的的標竿。 雖然，微創手術繼續在其他領域普及，但Watanabe的影響，普遍的受到一致的肯定。
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與人共事


---Masaki Watanabe


因為他改善關節鏡術的成就，被稱為 " 關節鏡之父 " 。是 leader 也是老師， Watanabe 當了創立於1974 的 International Arthroscopy Association的第一屆會長。
二次大戰後的日本骨科，Watanabe 勤奮的與他在Tokyo Teishin Hospital 的同事：Hiroshi Ikeuchi, MD, Sakae Takeda, MD. 共同努力了30年，注入最新科技、發展關節鏡使臻於完善。 已退休的關節鏡專家， George J. Schonholtz, MD 說：” 以Watanabe為主，三個日本醫師的努力，發展出了關節鏡學。”

Schonholtz說： “Watanabe 是最有恆心的一個，”； “也剛好對上時機 --- 科技剛剛好發展上來。而跟從他的Ikeuchi 及Takeda ….也都非常努力。” ； Schonholtz 1970年訪問日本，曾與Watanabe 一起開刀。 他也提到Ikeuchi 及Takedae後來也各自對關節鏡作出貢獻。

學自一個專家

Watanabe 初始在東大向Kenji Takagi , MD (高木憲次)學關節鏡。Takagi也是關節鏡的另一拓荒者；研發了12支關節鏡。 當Watanabe 1949年當上東京Teishin Hospital 的骨科主任後，自己繼續這項工作。
之後，Watanabe，這個沒有私心的老師，到世界各處與其他醫師分享他在關節鏡診斷及手術上的心得。 名聲漸開後，許多國際骨科醫師、風濕科醫師紛紛來訪，向他學習關節鏡術。Schonholtz 回憶並舉例說：像 Jackson; 已過世的Ward S. Casscells, MD; 及專程由百慕達而來的外科醫師Mr. Tucker都是。
讓 Jackson對Watanabe 以及Ikeuchi、Takeda最佩服的是他們對所擁有的技術，毫無私心。 Jackson說： “ 他們不為錢財，毫無私心 、毫不保留，熱心的教我們。

提昇了關節鏡學


--- Watanabe 第21號關節鏡。左為側視鏡，右為直視鏡。

使用此21號鏡，可看到半月軟骨，前、後十字韌帶。

雖說即使沒有Watanabe 作出技術、診斷、開刀的貢獻，關節鏡也會因時勢所趨，發展至今日的規模； 但畢竟Watanabe 及另幾位同期或稍早的醫師 作了前軀的努力 及早期關節鏡的開發。 Jackson說：” 就像是Takagi，他大概是第一位 (1918) 把內視鏡放入膝關節的人。但他沒能真正看到甚麼。“ 其他先驅者也作了許多努力，包括在紐約的 Hospital for Joint Diseases Orthopaedic Institute 的Michael S. Burman, MD, 瑞士的 Eugen Bircher, MD, 。兩者在關節鏡的題材上也發表過一些文章，也有助於Watanabe 的事業。值得一提的是Takagi, Burman, Bircher 等的早期成果，給了Watanabe 提昇關節鏡學所須的關鍵起步。Schonholtz 說：假如沒有Watanabe的參予，關節鏡學的進展，會晚10~15年。

再者，因為Watanabe 的全心投入，把關節鏡學帶入世界舞台；假如沒有他、他的同事Ikeuchi 及Takeda的努力，今天大概也沒有那麼多的醫師可以熟練的利用關節鏡術來造福他們的病人。 Ikeuchi還環球講學(關節鏡學) ； 1998年，在他主導下，每兩年開會一次的國際關節鏡學會( the International Society for Arthroscopy and Musculoskeletal Endoscopy)正式成立。

熱衷使他勇往直前


---Watanabe 克服早期關節鏡在技術上的限制。

圖示為Watanabe13號鏡。只能看到30 度視野，照明也很差。


1937年畢業於東京帝大的Watanabe，被形容是一個：聰明、和藹、謹慎、執著的人。 總之，他對關節鏡學極為熱衷。 Jackson 說： “ Watanabe 對Takagi 做的事極為著迷；他接收它 更著手把它改得更好。”
所有20種冠上Watanabe名字的關節鏡，從Watanabe13號 到Watanabe32號 都是在1950到1980他退休前研發的。Jackson說：除了13號鏡及21號鏡外，用得並不普遍。今天，這些器械代表的是：從Watanabe 以來在大小、視野、照明、使用方便性 等的改進。事實上，整個膝關節外科也同時因關節鏡學的改進而發展。

Schonholtz 說：“ 我們那時沒有關節鏡；而關節造影也不可靠。因Watanabe 在關節鏡的進展，對膝關節有更好的診斷。” 曾於1978年到東京向Watanabe 學習關節鏡的Milwaukeeu 的James F. Guhl, MD說：” 他當時就深信Watanabe 與他的關節鏡到時一定會「發」起來！”

治療結核病人


---前向斜視關節鏡 — Watanabe第一支自己命名的關節鏡 — 配備有沖洗套管、電源開關。



照Ikeuchi的講法， Watanabe 在1950年發展出13號關節鏡，就開始在OPD routine 使用。 ”不過，實際上還是困難重重；這號關節鏡視角太小 --- 只有30度；無法看清關節內部組織。鏡本身又脆弱，很難保養。”
Ikeuchi解釋說： “ 我們還是看得到滑膜的絨毛….。 Dr. Watanabe 就利用這點，作關節結核的早期診斷。在此之前，尤其在鏈黴素用來治療結核病之前，外科手術是必要的治療。 如果能早期診斷出 (關節結核)，我們就可以用破壞性較小的部分滑膜切除術治療關節結核；在當時，這一點很重要。”

Ikeuchi 說：” Watanabe 用這種技術治療關節結核，保持了術後關節活動良好的好成績。” 關節鏡這個早期的功用，因為抗結核藥物的普遍而漸漸消失，但在像尼泊爾、巴基斯坦這些不易得到藥品的地方，關節鏡還是很有用。

出版關節鏡圖譜


--- 圖示21號關節鏡 — 類風濕性關節炎可因使用此鏡沖洗關節內之debris 及壞死組織而得到改善。
COURTESY OF HIROSHI IKEUCHI

1957年Watanabe, Ikeuchi及Takeda出版了第一版的Atlas of Arthroscopy。 內容裡有13號關節鏡的規格。隨同13號關節鏡出售的圖譜，是用來指導當時少數學習者的training guide 。 有著18.0至19.7cm的13號關節鏡，被形容是” 最適合每一天常規始用的關節鏡。”若與今天的關節鏡相比，13號關節鏡充其量只是初級品。依圖譜第三章：有3種optical cannulae 、2個trochar cannulae 及1支punch 就是13號關節鏡的全部了。 圖譜上寫著：” 只要想檢查膝關節，cannula size不成問題；punch由trochar cannul另外的洞進入，手術者操作punch 使tip在視野內可以看得到，這樣就可以毫無困難的，在關節腔內任何地方採取想要的檢體。”

不同的運用

加上特別附件，Watanabe 第14，16，17，18號鏡可以拍攝彩色或黑白相片；也可拍16-mm的電影。 3-mm直徑的15號鏡專用於小兒及動物實驗，全長13.6公分，有25度之視軸、42度之視角。
1957在巴塞隆納舉辦的第7屆SICOT (International Society for Orthopaedic Surgery and Traumatology)， Watanabe 用自己以19號鏡拍的電影來presentation；反應是兩極化： Jackson說：” Watanabe就好像靜悄悄的從巴塞隆納昇上世界舞台。” ，但有些見證他的presentation的參加者，卻懷疑他們所見到的景象，是不是真的是關節內部的情形？
其他的，像是Jackson 的老師之一，加拿大的Ian Macnab, MD, 就認為關節鏡將大有可為。Jackson 說：” 真有一些人是被關節鏡激發了！”

Watanabe 21號鏡

1969, Watanabe的關節鏡圖譜第2版出版，全球有更多的骨科醫師可以參與關節鏡的臨床討論。再一次，Watanabe用21號鏡製作了電影，在第11屆SICOT大會中發表；這一次，各方的反應熱烈而正面。
Jacksonm用「超級」來讚揚Watanabe那時用的21號鏡；因為，21號鏡的鏡頭 (lens)是日本Shinko Koki Company用手工磨出來的！
Jackson 補充說： “這鏡頭的視野幾乎與人的眼睛一樣；是廣角的、視深可自1mm至無限。但又說： “現在關節鏡幾乎是改進21號鏡而來。21號鏡雖很不錯，但光源不夠好。” 它採用白熱燈泡，裝在鏡頭前1mm，可光照整個關節，只是燈泡會勾住plica或其他邊緣結構，會使燈泡破掉。

應用冷光

1967， Watanabe 22號鏡開始裝置冷光 --- 即是光纖。 這也是Watanabe 借用新的idea來改進關節鏡的貢獻。他也曾嘗試德國Karl Storz發展、難以製作的石英纖維材質。
關節鏡學就在一些為Watanabe 說話的非正式發言人如：Jackson， Okemos, Mich.的 Lanny L. Johnson, MD, San Francisco 已過世的Richard O’Connor, MD, 等的支持，漸漸在美國及歐洲風行起來。
寫ankle arthroscopy 的Guhl 說： ” Watanabe 也早有運用關節鏡在身體其他部位的願景。” 甚至在Watanabe主導時期，Takagi 已在spine嘗試作關節鏡。 Ikeuchi 說：“ 我作過距骨下及T-M joint的關節鏡。” 在1960年左右，作過肩關節鏡後， Ikeuchi說：他還要繼續作腕、髖及手指的關節鏡。
儘管過去20年來關節鏡學有長足的進步，Guhl 回憶起當時他的同事對他學習關節鏡的冷淡之情說：” 作關節鏡的人都受人譏笑；他們還四次想要把我從醫院除名呢！”

對運動醫學的衝擊

關節鏡學對今日骨科的衝擊，尤其是運動醫學，有深遠的意義。甚至有人認為1962年Watanabe運用關節鏡替一個大學籃球隊球員作partial menisectomy 這件事是「運動醫學」非正式的啟始！
Guhl 說：”關節鏡說不定是這個世紀跨出的最大腳步。” “ 它影響了所有年齡層。沒錯，全人工關節置換術是比較引人注目，但關節鏡造福的是更多的人！” 他接著解釋：” 它幫運動員太多了！全世界的運動員，不管是高中、大學球隊，是NBA球員、是奧運選手…..都因它而能很快的回到運動場。這對運動員來說是最大的感謝！”

謝謝Watanabe為關節鏡學所作的貢獻；今天，很多骨科醫師、風濕科醫師及更多的病人都因他而受惠。


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today March 2000

骨科拓荒者系列(2) --- John N. Insall, M.D. Total Condylar Knee 的設計，改變了人工膝關節

Insall對Total Condylar prosthesis的經驗，帶出了活用的全人工膝關節。25年前首先引進，成為第一個被廣泛使用的implant，也是後續設計的珪臬。


現代全人工膝關節的發展，應回推到1940年。那年，Willis Campbell曾發表一個使用金屬於膝關節的手術；是膝關節早期成形術之一。
之後數十年間，也有好幾種不同的設計，但都有許多的毛病，終導致一一以失敗收場。

這一切， 在1973年，因為紐約Hospital for Special Surgery(HSS) 的John N. Insall, MD 引進他所設計的cemented Total Condylar Knee而改變！

Total Condylar Knee 保有它的原始型態超過15年，至今仍偶而會使用到它。它建立了全人工膝關節追蹤15年須有94% 存活率的標準。Boston的膝關節專家，也是Insall長期好友的 Richard Scott, MD 說：“ 這是我們用來評量將來所有結果的黃金指標。”； 也是Harvard Medical School 老師及Brigham and Women’s Hospital醫師的Richard Scott, MD，補充說： “雖然這原型的設計概念已經超過了20年，但到目前為止，還沒有比它更好的！”

Total Condylar Knee 的經驗，雖然是Insall 的一項傑出的成就，也使Insall 名登骨科歷史； 但1978年Insall-Burstein Posterior Stabilized Knee的發表，更確立了他在 膝關節領域的地位。由工程師Albert Burstein, PhD 所設計的植入物，也繼續成為全世界最受歡迎的膝關節植入物。

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Insall的代表作




--- The Total Condylar (左圖) 及Insall-Burstein Posterior Stabilized prostheses 在1970年代建立了全人工關節植入物的高標準---一直到現在


義大利University of Florence 的骨科教授Paolo Aglietti, MD 說：“ 那.是他的代表作….。從那時之後雖有新的設計；但當骨科醫師想要確定手術會有好成績時，一般都還是會選用Insall的設計。” 除了效果卓著外，Insall-Burstein knee 也將模組化的概念，引入posterior cruciate ligament-substituting 的設計內。這使醫師可以將組件依個別須求而組合，這種特色也被其他廠牌廣泛採用。

-- Insall與Albert Burstein在1978 年首先引入市場的Insall-Burstein II Posterior Stabilized prosthes，提供了新的及改良版本的膝植入物。

Aglietti 在1970年代曾是Insall的fellow； 最近與Insall合作發展目前在歐洲、遠東及加拿大已經採用的mobile bearing knee。 與Insall合作8年的 Giles Scuderi, MD說： ” 除了設計新的人工關節，他還同時是Beth Israel Medical Center的成人膝關節重建部門的主任。”


出生於英國

Insall 於1930年6月19日生於Bournemouth, England, 劍橋大學畢業後，進入London Hospital School of Medicine 。在英國接受兩年博士後訓練，又在Montreal受訓3年。從1965 到1991, 他同時是HSS 的膝關節主任及New York Hospita的主治醫師。1980年到1991年，擔任Cornell University Medical College 的骨科教授。 他同時也是The Knee Society 的創始會員及1987年的會長。

1991年, 他與W. Norman Scott, MD; Michael A. Kelly, MD; 及Peter D. McCann, MD, 在紐約Beth Israel Medical Center成立 Insall Scott Kelly (ISK)骨科與運動醫學中心。在HSS時, Insall 訓練了許多今天在膝外科領域的傑出醫師。他現在又在ISK 主持fellowship program。

Scuderi 說： “ 我想大家將會視他為一位偉大的老師。我們擁有一個很好、完整的fellowship program ；而他總是最好的教授！”Aglietti對Insall’的教學技巧也讚賞不已 : “ 他當好老師的能耐是，他不是只提出想法或理論；還能將事情用臨床的方式去approch，並且應用在臨床。”

Insall的教學影響不單只限在他的fellowship而已，他在各主要的教科書裡寫了不只35章的內容及超過150篇的論文；他的經典之作Surgery of the Knee，已經準備出版第三版，而且早已譯成多種語言版本。



--- Insall與Paolo Aglietti 合作設計的 Mobile Bearing Knee 。 被認為設計簡單實用，又能提供給病人相當的彎曲度與疼痛之解除。




一個全方位的膝外科醫師

大部分的人想到他的時候，都會因他開發的植入物，或是他的循循善誘而尊崇他；但請不要忘了他也是一個全方位的knee surgeon。. Scott 指出，在可行的全人工膝關節出現前，Insall曾幫助開發另一種治療骨關節炎的辦法：切骨術。

Aglietti 說Insall的發明並非是輕而易舉得來。---- 它們是長期、有方法的、研究結果。 “ Insall並非一下子就跳到新的事物上。 他想証明這些新的事物，他是慢慢地、逐步地修改；因為每一次你修改或帶進一些新的東西，你都會遇到一些新的問題。 ”不同於其他人工關節的設計者，Insall總會考慮到最後的使用者或每一天要開刀的醫師的感覺。 ” 他花了很多時間來開發手術工具，目的在使人工關節能被正確的植入。不像有些廠牌，系統複雜；Insall的系統是實際而非常的有效。”


--- Insall 另外開發了Legacy Knee, 設計上除了與它的上一代一樣耐用外外，讓病人也感覺更自然。



這些理念印證在Insall後來的作品上； 包括與Aglietti共同設計的Mobile Bearing Knee，及5年前引進的Legacy Knee。Legacy Knee 的設計，除了與它上一代的一樣耐用外，還讓病膝能更自然、彎得更好、更少痛。


一個真正的紳士

認識他的人說都說：儘管有這些傲人的成就， Insall仍然一本謙虛、開明的胸襟。 Scott 說： “ John最強的地方是他樂於接受新關念並加以發揚光大。” Aglietti也認為Insall的成功及名氣並沒有影響他的為人；” 他是一個真正的紳士……他溫和、友善、鎮靜及非常的英國(特色)。”


*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today April 2000

骨科拓荒者系列(1) --- Charles S, Neer II, M.D 現代肩關節外科之父

從關節融合到人工關節

Charles S. Neer II, 是當代肩關節之父。 60年的骨科生涯中，他發展出肩人工關節、訂出全骨科界公認的近端肱骨移位性骨折的分類、提出肩峰下夾擊及旋轉肌袖破裂的理論與治療、也提出反復微創是造成肩不穩的概念；而他也是以肩關節囊下方移轉治療肩多向不穩的第一人。他首開 shoulder fellowship，誨人不倦。他的貢獻使無數病人與骨科學子受惠。

在Neer之後，接任哥倫比亞大學Presbyterian 醫院 肩科主任的Louis U. Bigliani 說：“ Neer對肩關節的病理生理學、傷害機制 都有很透徹的瞭解；他能自己設計器械、想出新的刀法….，無論是困難骨折、關節置換….都有很好的治療成果。他可說是上個世紀最有創意的骨科醫師！”

“ 給人禮物最珍貴的就是給人知識。 Neer 給骨科界最大的「禮物」就是：他深入淺出，傳授給後學 有關肩外科的學問，讓你很輕鬆就知道該怎麼作、也會怎麼作。”
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「肩」負重任

Neer 初在Oklahoma學醫；後轉 罕若瓦Dartmouth College 及費城賓大醫學院。在哥大Presbyterian醫院當骨科住院醫師時，就對肩外科有興趣。二次大戰期間，住院醫師訓練中斷；被派赴英國、諾曼弟及日本當過軍醫，對上肢骨折情有獨鍾。戰後回到Columbia-Presbyterian，一直到1990年 於骨科教授、骨科部主任及肩科主任的任內退休。


戰後的發現


1943年, Neer 回國。那時，對近端肱骨複雜性骨折的標準治療是拿掉肱骨頭部，或作肩融合；術後肩關節的功能很差。Neer相信是有方法可以改善的。 他想到用牙醫「充填齲齒」的方式，置換肱骨頭的關節面，應該可以改善關節功能；第二年，他推出了關節置換的第一個計劃；1951年第一代Neer 肱骨頭人工關節就誕生了。當時，大部分的骨科醫師對這剛出爐的人工關節置換術，很不以為然。Neer 回憶起，當初只要他報告手術成果時，常常聽到的評論是: “ 好吧，明年再看看你的cases怎樣 再說吧！搞不好，(這人工關節)早已經掉到地板上了！”

這樣的糗事沒有發生。1955年，他已在JBJS發表了肩人工關節置換術系列的首次報告了。


革新的設計


---由Smith and Nephew Inc.生產的，Neer 3 人工肩關節 (左圖)。

與傳統 Neer II 不同的是鰭的位置、有深度mark的莖(助於放置)、內-外向偏位的頭，可更精確的符合頭-莖軸線正確的位置


Neer的人工肩關節是第一個有骨髓內莖大小選擇的設計。他發展出可讓新骨長入窗孔的概念。1973, 他開始第一個全人工肩關節，the Neer II prosthesis, 加了肩盂的設計。 1999, Smith and Nephew Inc. of Memphis, Tenn., 又推出保持原有設計風格的 Neer 3, 人工肩關節。.
直至今日， Neer的人工肩關節仍是人工關節的經典；它設計簡單、沒有煩複、可能會脫落的組合、沒有金屬對金屬的瑕疵。一直到現在，Neer II、Neer 3都仍採用耐磨的Vitallium 。
Neer II有長達27 年的追蹤，更多的是使用超過20年的。 Bigliani 說Neer的成功，有一部分應歸功於他在手術中對軟組織的細心，以及手術後對復健的用心。對人工肩關節未來的展望，Neer預測最重要的改變是在材料而非設計。

一個前瞻性的分類法


Neer很以這個以他為名的分類法為榮。這個他在當Columbia-Presbyterian骨折科主任所提出的分類法，是全世界對困難的近端肱骨骨折一致遵行的的分類法。Bigliani 認為這是Neer的另一項偉大成就。這分類法使全球的骨科醫師「用同一種語言，說同一類傷病」。

1987, Clinical Orthopaedics and Related Research (CORR)，在一期專論Neer的研究文中，稱發表此分類法的Neer的文章為" 經典論文 ” ---- 第一次有骨科醫師在生前就得此殊榮。主編在acknowledgement 中寫說：” Neer真正作出了傑出的貢獻，把肩外科各層面混亂的情況帶出一個清晰的境界。” Neer著述甚多，論文篇篇要言不煩，又能注意到細節，難能可貴。

1994 Neer 發表肱骨頭人工關節置換，再度被引為經典之作。同時，他寫的教科書 Shoulder Reconstruction [Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1990] ，也被認為是肩重建的聖經。


前方肩峰成形術


--- 一個真正的骨科拓荒者， Charles S. Neer II 因他在肩領域上傑出的成就；在國內、外受到一致推崇。

左圖是掛在New York，Columbia-Presbyterian Hospital的Neer 畫像。


對肩峰夾擊機制的瞭解， Neer在1971年, 發表了一個全新的手術 --- 前方肩峰成形術。包括後來改用關節鏡作肩峰下減壓術(同原理)，這手術已成為目前最常作的肩手術。

Bigliani 說：“ 他發明了有創意又有效的手術，把曾經失敗連連的治療，用成功率很高的手術，帶到不同的境界；不管是用開刀作或用關節鏡作， 這手術解除了無數人的痛苦。” 雖然，熟練的關節鏡醫師，也可以關節鏡手術做旋轉肌袖或Bankart lesion的修補；不過Neer 還是比較認同Open Surgery，因為旋轉肌袖的修補可以比較不會受到限制。

Neer對反覆微創造成肩不穩症的研究，開創了新的診斷及新的治療，造福了許多運動員。

一個天生的老師


雖說是著作等身，Neer 卻是話不多的人。 “ 他說得不多，但只要一說，說的盡是精緻又周詳。” Bigliani同時也說: “ 他大概是我這一輩子所遇到的好老師之一；他廢寢忘食作學問，又毫無保留的教學生。”

*譯自 「Pioneer in Orthopedics 」
--- The people who shaped the specialty ---
Orthopedics Today

運動醫學 看 打好高爾夫球

打高爾夫已有一段日子，成績不怎麼樣；前些時候 還傷了腰，躺了一陣子，球技有點生銹，現在輪到要開球了，心中有點心虛、也有點躊躇： 這一桿揮下去 球會飛到哪裡？

高爾夫球看似和緩、步調緩慢； 但事實上，球要打得好，揮桿揮得又遠又準、又不受傷，除了要體能外、球技「要求」身體配合的，可是一點都不肯打折扣！

坊間高爾夫球教學的書籍、媒體，汗牛充棟，但多半強調的是技巧。 在此僅以 運動醫學的角度，提出一些建議 供愛揮桿者參考：


1.先領悟幾點重要的 揮桿機制

* 姿勢：不要彎著腰對球，這會使頸部及背部 不當受力。
* 平順揮桿：揮桿的力道是由腳踝平順的(smooth)傳遞到手腕；如果只是集中力量用在某處，常導致 受傷，高爾夫球肘、脊椎扭傷…. 就是這樣造成的。
* 穩住下背：揮桿時 要水平穩住骨盤。
* 揮桿不過猛：揮桿揮得太用力、太急，會控制不好桿頭 (club)，像重擊地面，拇指甚至掌骨都會受傷。

一開始就學對 好姿勢，比日後才改正 重要。



2. 能常打球 又不受傷的秘訣 在

* 暖身：別一下場就揮桿。打球前先走走、緩跑一下 或作5~10分的伸展操。
* 緩開場：雖已先練了幾小時，但肌力一下子要達到上場的額外能量 還是要一點時間；這就像有經驗的司機 開車上路初始 總是油門緩踩。

* 加強肌力：並不是胳膊要有「小老鼠」才能打出一記長球；但肌力強，擊球速度(club speed)就愈強，而且也較不會受傷。

* 柔軟度：常作肢體伸展運動 會改進柔軟度，身體柔軟 揮桿會較平順。
* 選對球鞋：如果你的小腿或腳踝有肌腱或韌帶的舊傷，穿網球鞋或鞋釘不要太長的(高爾夫)球鞋打球。鞋釘太長 吃入草皮太深，腳踝或膝容易再扭傷。

* 提球具要小心：尤其是要從後車廂把球具提出來時，容易閃到腰，結果球打不成 倒要躺病床。 提、舉重的球具 要把腰打直，用大腿的力 不是用腰力。



此外，打著球不要忘記 天氣的變化， 如閃電、雷擊； 或身體的情況 如脫水、中暑、熱衰竭….。一有不對 應即中止 叫停。

不論 你是初學 或已是高爾夫的死忠，想能常常倘佯球場，在學揮桿的同時也該先練練身體，像有氧運動、重量訓練 或伸展運動…等，都是好的選擇。是高爾夫高手 又是運動醫學專家的Dr. Laskowski ( Mayo Clinic, Rochester, Mn) 說得好：「練好身 來打球，而不是用打球來練身」，該是又中肯 又是經驗之談了。