2014年7月20日 星期日

想運動 請先拿「運動處方」

台灣民間運動風氣鼎盛,問起動機,無非是「休閒」或「養生」。這樣的動機,明講了 並非是追求運動的真諦 *(註1.),這 無可厚非;但重要的是,民眾大都是看廣告,然後三兩好友「相揪」報名買課程對運動的性質,與可能會造成傷害,甚至意外猝死,渾然不知,

這是值得警惕與省思的。      

那運動 要怎樣才安全、健康呢?
  要運動,首先要有個概念,那就是:運動 要看年齡!這就像 穿衣服要看場合一樣。 儘管你年輕曾叱吒風雲,但上了年紀,體能不再,你就不應自恃「老馬」,馳騁球場,逞強鬥勇;若知體型走樣,已有某些慢性疾病,要從事運動,更應量力而為,不可過度。

事實上,從事運動之前,最好先讓專業醫師* (註2.),瞭解你運動的動機是甚麼?作整體的健康評估,然後告訴你,你可作那些運動?做到怎樣的程度及頻率? 這種量身訂作的健康咨詢或檢查,就是所謂「運動處方(Exercise Prescription);先進國家行之有年,視為理所當然,可惜在台灣,還少了這樣的觀念。
有甚麼情況,想運動你「必須」要先看醫生呢? 如果你:
1. 有心臟毛病
2. 有氣喘或肺部毛病
3. 有糖尿病或腎臟病
4. 有關節或脊柱毛病
你就必須」要先看醫生,不可冒然從事。

如果 你不知你是否有上述毛病, 但你若有 下述情況,也請你運動前先看醫師或咨詢,
如你
1.      運動會胸痛或胸悶,脖子、下巴或上臂 會緊繃不舒服。
2.      運動會眩暈、感到要昏厥。
3.      輕、中度的運動 躺下,就呼吸急促。
4.      腳踝會浮腫,夜間加重。
5.      心跳很快。
6.      醫師曾告知你有心雜音。
7.      走路小腿腿腹,不時會抽搐,非得停下才能緩和。
這些狀況,表示你的身體可能有某些方面的問題,必須要作一些檢查來釐清,不能掉以輕心。

假如你想從事 比較劇烈的運動美國運動醫學會(American College of Sports Medicine) 也慎重提出以下建議,如果你有2個以上的選項,也請你運動前,先看醫師:

1.      年過45歲的男性;或年過55歲的女性;曾有男性55歲不到、女性65歲不到,就因心臟病過世的家族史。
2.      你抽煙,或戒煙不滿6個月。
3.      你每次運動不止30分鐘、每週不止3次、已超過3個多月。


   4.      你體重過重*(註3)
   5.      血壓高 膽固醇高。
   6.      你血糖耐受性不佳。

另外,如你已懷孕,或你並不清楚自己的健康狀況,想去運動,建議你還是問一下你的醫師。即便,一般認為安全無虞的快走(brisk walking),假如你停了好一陣子沒走了,要再走,也請你咨詢一下你的醫師。(本文亦刊載 103-07-17聯合報 D2 健康板 ) 

註:  
 1. 古希臘(古 奧林匹克)揭示運動的精神與目標是:跑得更快, 擲得越遠, 跳得愈高....
       2. 包括 你的家庭醫師、你的心臟科、神經內科、骨科醫師。
  3. BMI 超過24,  即為體重過重.    * BMI : 體重(公斤) / 身高(公尺) 2


2014年5月27日 星期二

是甚麼原因 你背痛 ?

你的體重、工作、你的姿勢、動作、勞動、運動,甚至你穿的鞋子或你的生活壓力…,都有可能使你背痛。

粗估 骨科門診中,有近3成的人是因背痛而來;這些人,都急著想知到:是出了甚麼毛病,(他)會背痛?他們耽心的是:“ 我是不是長了「骨刺」?” 。 在他們的認知裡,長「骨刺」就表示可能要開刀,要開刀就怕像某歌后變癱瘓… (據悉 某歌后是脊髓瘤 是背痛原因中極少碰到的情況)。 背痛真的是那麼令人害怕耽心嗎?背痛 到底是甚麼地方出了毛病?

背痛通常是因下面的原因而來:


1. 肌肉 肌腱 韌帶的受傷:背(脊椎)部後方的肌肉、肌鍵(韌帶)的受傷,如:拉傷、扭傷、挫傷、姿勢不對,閃了腰…,是背痛最常見的原因,通常幾天、一兩個禮拜就會好起來。序言中,姿勢 動作 勞動 運動 所引起的多半是慢性長期的肌腱炎,而此處所言,是急性背痛。

2. 脊椎的退化性關節炎:脊椎也像膝關節一樣,是身體負重的關節,因此也會退化;通常是椎間盤變乾癟、萎縮或破裂了,有些則常常是椎體後方的小面關節過度磨損,這是小面關節的退化,會使脊椎 節與節間變鬆,動作的磨擦變大,會造成晨起僵硬,走路走久、站久會背痛。

3. 椎間盤的問題:

椎間盤是一節、一節脊椎椎體間的避震器。過度負重 彎腰或 外力,它也會受傷、破裂或爆(凸)出,造成發炎或脊椎神經根的壓迫,此即大家口中的坐骨神經痛,但很多時候,坐骨神經痛並沒有真正神經的壓迫,只還是局部肌腱炎所引起的放射痛(牽痛)。

4. 骨質疏鬆的問題:這在停經後的婦女較常見,不是真正背痛,比較確切的形容是:撐不住的背痠。通常在要起床時或站久、走久最顯著,骨質疏鬆還容易發生脊椎的壓迫性骨折。

5. 脊髓腔狹窄症:人體有32節脊椎,一節一節相疊連結的椎體,中央空洞部份構成一個隧道式的管路,給 從腦幹延伸而下的脊髓通過,是即脊髓腔。受脊椎退化的波及,脊髓腔會因環繞增生的贅骨(一般喜歡稱骨刺)而變窄,這會擠壓局部或一小段的脊髓神經;症狀除背痛外,還會有間歇性的跛行,走一段路,下肢就痠麻得非坐下來休息一會兒,才能繼續上路。

6. 脊椎滑脫症:一節節的脊椎,前後都有很強的韌帶撐住,結合小面關節撐住,維持整個脊柱的排列。在某些情況,譬如 韌帶退化鬆弛了、小面關節退化磨損了,或脊椎椎腳有缺陷…,會讓上下節的脊椎產生滑動脫位,這也會造成神經的壓迫、造成背痛。



以上列舉的,是背痛常見的原因。其它如:有脊椎側彎、有扁平足、 有拇趾外翻等足部變異者,因全身重心的縱軸或多或少產生的偏離,也會引起背痛;長期穿高跟鞋者 更是背痛的好發族群。

但假如你背痛超過2個禮拜以上,你不是因外力受傷背痛,你背痛又有下肢刺痛麻木、大小便有問題、有不明原因體重變輕,或你已知有癌症、骨質疏鬆或有免疫方面的問題,或你已年過70… ,則不該把背痛等閒視之,應好好就診 找醫師把病因找出來,切莫胡亂投醫而延誤或誤診,才是真正對症治療。



2013年10月9日 星期三

愈老愈嚴重 骨鬆怎麼防?

多年前看診,要花很多時間向病人解釋甚麼是「骨質疏鬆」?這一兩年,情況好很多,病人會主動要求作骨密檢查、詢問治療方式,顯示民眾吸收醫學新知還真快!且已懂得未雨綢繆,這是社會進步的現象,想來,應是媒體居功厥偉。

骨質疏鬆是老化(aging)的一部分,年齡是最主要的原因。在17世紀以前的歐洲,老婦上背圓駝,稱 Dowager’s hump(貴婦駝),是福壽雙全的象徵,人人稱羡;殊不知,這個「駝」,實乃骨質疏鬆造成脊椎壓迫性骨折的外觀,而羨之在於尋常百姓,一生勞苦,平均壽命只有五十幾,渴望有「駝」而不可得歟!

1980年代,開始有了初步、單能量級的骨密檢查儀;一直到1993年,世界衛生組織(WHO)才有官方的骨質疏鬆的指引 (guideline)及診斷標準。即使在美國,骨質疏鬆也是這20年的「」病。因為人口的老化,包括台灣在內的已開發國家,骨質疏鬆已成了衛生官署醫療的重要議題。

20年,骨質疏鬆的進展,主要是在對抗骨質疏鬆藥物的研發。早年,婦科醫師用荷爾蒙緩解女性更年期的不適,歪打正著,使很多停經後的婦女,在心血管疾病 停經後骨質疏鬆症的病情 得到改善,一時,婦產科醫師成了對抗骨質疏鬆的先鋒,但2002 關於停經後荷爾蒙接替治療(HRT)的弊病被揭示後,目前已不再使用荷爾蒙來治療骨質疏鬆了。

由於,脊椎壓迫性骨折是骨質疏鬆最常發生的問題,抑鈣激素(calcitonin)打針或鼻噴劑,對脊椎骨折所引起之急性背痛,似乎具有速效,也被用來治療骨質疏鬆,但近年的研究,認為抑鈣激素對骨質疏鬆或骨密的改善,實質效果有限。

90年代後期,雙磷酸鹽(bisphosphonates)出現,風起雲湧,口服或針劑被廣泛的用在骨質疏鬆、癌症轉移、器官移植免疫抑制劑副作用等的預防或治療上;但藥物都需要時間的考驗,雙磷酸鹽使用多年後,先是陸陸續續有下顎骨骨壞死的報導,2006年美國一位小兒科女醫師,發表她服用雙磷酸鹽發生了股骨非典型骨折(Atypical Femoral Shaft Fracture)的始末,引起軒然大波,揭開了媒體及醫界對雙磷酸鹽長期使用可能弊害的關注。在此同時,也還有其它骨鬆藥物如 副甲狀腺激素、strontium ranelate (锶劑)…等製劑,用在骨鬆防治上,但被認為仍有缺憾。

2009年新藥Denosumab問世,此藥的藥理機轉有別於其它抗骨鬆劑,僅抑制但不滅絕蝕骨細胞,停藥即可消除對骨重塑的抑制(即 可逆轉),對其它骨鬆劑的停用或想改藥,也能立即接續或遞補,又可選用在很多不同骨鬆情況的使用,只須每半年皮下注射一次,算是相當理想的骨鬆治劑。


骨質會疏鬆是老化。人人會老,活得越老,疏鬆就越厲害,這可不是甚麼 「活得越老,領得越」的年金!回顧骨鬆防治一路走來的過程,感受的是,醫界好像是卯足了勁,想要實踐「人定勝天」這句話,進展艱辛自是必然,會有怎麼樣的局面,就拭目以待了!(本文亦登載 102-10-05 聯合報 D2健康版)

2013年8月18日 星期日

(續前) 關於五十肩的迷思

自2012/12/28 「關於五十肩的迷思」登載後(  http://docwglee.blogspot.tw/search?updated-min=2012-01-01T00:00:00-08:00&updated-max=2013-01-01T00:00:00-08:00&max-results=6 ),各方反應熱烈,茲再借部落格一角 再次回覆各方關切的一些問題。


  
Q1. 醫師你說五十肩是因為 肩峰下空間不夠,旋轉肌袖受到擠壓,而導致病變所致。那 肩峰
       下的空間 要多寬才夠ㄚ?

A1. 照得好、標準的X光棘上肌出口投射照* (Supraspinatus Outlet View1.)可以看出肩峰下的乾坤。
統計上,就棘上肌出口投射照測量,正常肩峰下的寬幅 7~11mm平均10mm 開刀實際目測到 肩峰拱門下,包括:肩峰下端及軟骨層 + 旋轉肌袖層 + 肱骨頭軟骨層 加總厚度 也在10mm之幅。 旋轉肌袖,尤其是肩棘上肌就僅能在10mm寬幅的肩峰-喙突拱門(Acromiocoracoid Arch 2. 紅點圈住的部分就是旋轉肌袖活動的空間 )      



下活動;估計,只要拱門標高低 (“矮”)了2mm,就會五十肩,肩峰減壓成形術就是以這數據來作指引。




Q2. 你說我空間不夠;我這肩膀從年輕到現在都是一個樣;那 為甚麼我以前從不曾五十肩?



A2. 日常生活起居,肩關節不免會因使用、磨損、受傷…而產生變化。軟組織(指肌肉、肌腱)的退化通常是以肥厚來表現,軟骨則以磨損呈現,而硬骨則是長出贅骨(骨刺),這三者 都會 一天天把肩峰下的空間變窄。旋轉肌袖 好比是人在屋簷下,委曲小心的與狹隘的空間周旋,保持著恐怖平衡;但,只要一個 ”導火線 ” 打破了平衡,整個肩峰下的生態,就掉進了「惡性循環」-- 愈擠愈腫、愈腫再愈擠 --, 終於引爆了各式各樣的五十肩!



Q3. 我的朋友也有五十肩;為甚麼他(她) 痛一痛就好了,不須要開刀?



A3. 有肩痛的中年人,約有46%的人會掉入上述惡性循環,得了「真正」的五十肩。這 與個人肩峰結構是否有瑕疵?又與個人之體質 (即局部肩關節的自體免疫強弱)、是否有糖尿病、甲狀腺機能異常、肥胖、抽煙、中過風、…有關。有些自以為是五十肩的人,可能只是過度使用造成的 肩旋轉肌袖肌腱炎,只要休息、冰敷、吃吃藥、避免再過勞…,就會好起來。真正的五十肩,只有改善空間才能治本。



Q4. 不開刀 會怎樣?



A4. 肩峰下空間一天沒有改善,旋轉肌袖就一天解除不了擠壓!為了怕痛,肩膀會不敢動 (肩關節的自我防禦機制),久了, 最可能的結果,就是變成廢用性凍肩症,連肩關節周圍的關節囊、肌肉 (三角肌、二頭肌…)、肌腱…,都會萎縮殆盡,治療就更困難了。



* 關於棘上肌出口投射照,歡迎網訪 http://docwglee.blogspot.tw/2011/09/x.html or http://classic-blog.udn.com/wglee/5639719

2013年3月3日 星期日

骨震波治療成功的條件



屢有媒體及骨科同仁要我談談骨震波治療的心得。筆者從事骨震波治療逾十年,個案中以接骨點肌腱炎,如:足底筋膜炎、網球肘…成效最為卓著,打(治療)一次的治癒率已超過90%,茲借部落格一角,以足底筋膜炎為引子,淺述骨震波治療成功的條件。




1. 首先,要先釐清的是:骨震波治療並不是要把足底「骨刺」”打”掉。一看到X光 跟骨前下突有「骨刺」,就想當然爾 訛稱 骨刺 是罪魁禍首,要 ” 打 ”掉 (除之而後快乎?) ,十足是 便宜行事的錯誤邏輯及誤診



 

2. 事實上,足跟骨刺並不是足底筋膜炎的病因。足底筋膜炎是接骨點的筋膜(解剖學,在"骨刺"之下層)受傷後久久得不到足夠的血液營養來痊癒,是筋膜久傷不癒而演變成退化( Angiofibroblastic degeneration )的表現;治療只有設法改善血液循環,使局部筋膜有機會痊癒(再生),才是真正的治本。


3. 二請認識:骨震波所挾帶的高能量,透過聚焦的增強,投射在已退化的筋膜,會在筋膜的間質 打(”震”)出眾多微細的空隙 ( Cavitation effect,震波的機械效應 );提供給後續新生的微血管 有順利的管道(空間) 可以長進去 ( Neovascularization effect,震波的生物效應 ),靠此,循環改善 而 退化得以再生,這是骨震波痊癒接骨點筋膜炎的原理。



4. 知乎此,應能理解:骨震波治療要成功,第一,必須要投射(打)有高能量震波 ( 震波儀須有聚焦設計 能量才會高 );第二,更重要的是打的位置要對,這就牽涉到定位的重要性。定位是三度空間( 3-dimension)定位,精準與否,考驗著醫師對解剖學瞭解的程度與操作震波儀的功力。



5. 最關鍵的還是在正確的診斷*,這是成功與否的先決條件。個人認為病人是否有明確的晨起下床時劇痛,是足底筋膜炎指標性的症狀;當然,細心檢查特定部位的壓痛,佐證以良好的足底軟組織X光( 或MRI),有經驗的醫師都可以無誤的作出診斷。



6. 震波應打的劑(能)量、強度與次數,須視病人的年齡、症狀之長短、X光之所見、足底脂肪層有否萎縮、筋膜X光呈現的變化如何…而定,應先有個劑量的盤算;定好位,在治療(打)過程中,要確保位置固定 不跑掉,因此,醫師必須很專注,而病人也要很合作 配合,過程中還須不時評估病人的反應 作適當的調節。



就靠這樣,正確診斷、嚴格篩選病人、不浮濫開打、用高能量震波儀、精確的定位、專注的打,成功率自然就會高了。



註:* 須與症狀極為類似的 足踝三關節(Triple joint)退化、跗骨隧道症候群(Tarsal tunnel syndrome)、足底筋膜腫瘤 (如 血管瘤…)、足底靜脈曲張(Plantar Venous Varicosis )、足底末梢神經炎...,等 作鑑別診斷。



2012年12月28日 星期五

關於五十肩的迷思


 


每一天,在與病人的互動,或回覆部落格讀者的問題中,仍能感受一般人,對五十肩還有許多迷思。茲 借部落格的一角,就一些最常被問到、且的確有必要再釋疑的問題,作如下的說明,希望有助於減少一些人心裡仍有的疑慮。



Q1. 我是五十肩嗎?五十肩 不是要等到五十歲 或更晚才會有的嗎?

A1. 假如你有肩膀痠、痛、想抬舉時頓感無力,而症狀時好時壞、晚上比白天更厲害,漸漸發現 手臂抬不高、無法反背勾胸罩、或某些動作會「卡」到…;那你極可能已經是五十肩了,你應該好好找專門的醫師作評估。



因為使用鍵盤 (打電腦、…等)手臂的姿勢不對 或長時間工作過度使用,年輕、三十幾 就得五十肩的病人,已愈來愈多了。



Q2. 五十肩是關節的退化嗎? 怎麼會得五十肩?

A2. 五十肩不是關節的退化。五十肩是肩關節外環的一層旋轉肌袖(環繞關節3/4、像袖口狀的重要肌腱)有了問題,因此 正式的病名叫 肩旋轉肌袖病變。



會得到五十肩,事實上是多重因素造成的。這些因素 主要包括:a). 肩峰(尤其是肩峰下)結構本身 有瑕疵。 b). 一輩子使用肩膀,造成肌袖的發炎、磨損、受傷、退化…。 c). 不同的體質(正確的說:個人自體免疫的差異)。 d). 其它。



Q3. 五十肩不是自然會好起來嗎? 做做復健不就得了?

A3. 有一些 擬似五十肩的肩旋轉肌袖肌腱炎,休息、冰/熱敷、吃些非類固醇消炎止痛劑…會好起來,但不是人人都如此幸運只是肌腱炎;久痛不癒 或漸漸有活動受限的情況,則你大概不能太樂觀認為「自然會好起來」。



假如是旋轉肌袖肌腱炎,做不做復健都沒差,都會好起來。但萬一不是,復健 極有可能會造成二度傷害、N度傷害,不宜輕易嘗試。



Q4. 凍肩 跟 五十肩 一樣不一樣?

A4. 曾有一段時間認為凍肩是另外一種病,但現在認為凍肩也只是五十肩的另一種表現,是因為自體免疫作用的方式比較不同而已;治療的原理還是一樣的。



Q5. 那 五十肩 該怎樣治療?

A5. 幾乎所有的五十肩都由於先有了肩峰結構的瑕疵 (通常是肩峰下的空間不夠),在某一次導火線引爆後,後續產生了一連串的反應而造成;治本 勢必要進行肩峰的改造(即 肩峰成形術 )。肩峰的改造,不可能吃吃藥或作復健就能完成,而旋轉肌袖的修補 也是五十肩治療上很重要的步驟之一,這些 都只能以手術來達成。



Q6. 我怕開刀,不開刀可以嗎?

A6. 講到開刀,大家都怕,這是人之常情。再說 五十肩,一不威脅生命、二又不是急診,你可以有充分的時間考慮或再與醫師討論;但一味反對開刀,等於放棄治療,最可能的結果是 廢用了一個臂膀,殊不值得。



Q7. 手術不是採取關節鏡手術比較好嗎?

A7. 關節鏡手術標榜的是傷口小,但缺點也因傷口小,很難把手術做到完美,又因關節鏡手術 較花時間,讓病人吸很多麻醉藥,值不值得這樣作,醫界已經在檢討。用mini-open的方式手術,傷口一樣很小,肩峰卻可以改造得更周全,旋轉肌袖也能修補得更穩固,所以,目前我大都採用mini-open的方式手術,時間短,不讓病人麻醉太久。



Q8. 手術要住院多久?會很痛嗎?

A8. 手術通常住院3 ~ 4天。會同時進行很先進的術後自動輸液疼痛控制(IPPC),不僅不痛,且開刀第二天,即可開始做 術後運動治療,幫忙肩關節動作的早早恢復。



Q9. 手術健保有給付嗎?

A9. 住院(規定日數內)、手術技術費,健保有給付;一些特材 (視情況須要而異,非一定用到) 及疼痛控制,則健保不給付。



Q10. 我可以知道得多一點嗎?


請往訪 http://blog.udn.com/wglee/article?f_ART_CATE=211246

或 http://docwglee.blogspot.com/ 五十肩各節相關文章。

2012年11月27日 星期二

骨震波在台灣


1998年,一位有遠見的骨科醫師註1把骨震波引進台灣,在高雄長庚醫院開始生根;初始,連骨科界也沒幾個人聽過骨震波 (ESWT Extracorporeal Shock Wave Therapy) 這個生澀的名詞。今年十月底在南港展覽館的骨科醫學會,403會議室骨震波的研討會會場,卻擠得水洩不通,甚至超過過半的人,是全程站著與會。這樣的盛況連主持人都表示意外,但卻真實的反映這十多年來骨震波在台灣受到的重視、肯定與發展,投入這項高科技醫療的醫界人仕與日俱增,目前台灣北中南各地,有骨震波治療的醫院、診所已不在少數。




筆者在十年前(2002年),因緣際會 在康寧醫院開始從事骨震波治療,迄今已逾十年,治療個案超過千例,主要對象為接骨點肌腱炎,如:足底筋膜炎、網球肘、高爾夫球肘、肩鈣化性肌腱炎、髕骨韌帶炎、足踵肌腱炎、…等,成功率已達90%以上,媲美歐美先進。骨震波其它的骨科治療,如對骨折癒合的促進、對股骨頭缺血性壞死、…也有零星成功的個案。



這次會議,再次闡釋骨震波的治療原理 是透過血管新生(neo-vascularization) 促成組織再生(regeneration),與泌尿科震波碎石的機轉不同,坊間不應再望文生義,訛傳骨震波是「把骨刺打掉」。對骨震波的止痛效應,也有更明確的解釋。而骨震波近年已擴展到非骨科疾病的治療上,高雄長庚應用骨震波治療缺血性冠 心症註2,及糖尿病潰瘍足的治療註3,証明優於高壓氧,令人印象深刻。國外甚至有用骨震波治療男性不舉的報告…,非骨科的骨震波治療,假以時日,說不定會比用在骨科疾病的治療更蓬勃。



會議中也提到了 幅射式震波 ( Radial pressure wave ) 或稱為第4型震波註4 (圖1) 的屬性問題。
正宗骨震波的治療目標(原理)是以聚焦(focused)的震波,投射於定位好(localized)的人體部位,藉震波的高能量促成組織再生。而幅射式震波治療(rESWT),則以輻射發散的方式 (圖2),

將震波大範圍的導入人體,操作雖然簡單 (滑動探頭),但輻射式震波能量低,又無聚焦,無法有促成組織再生的效應,治療功效被認為只是

震動按摩,很多學者因此主張 輻射式震波不宜歸類為骨震波。



骨震波的治療(ESWT),一無侵襲性,二無併發症,再因治療效果的確不錯,對於特定的某些骨科疾病,應用上,還方興未艾。包括上述非骨科的治療,骨震波的運用,相信在不久的將來會有更大的發展,大家不妨拭目以待。





附註:



註1、註3 高雄長庚醫院 骨科 王清貞醫師

註2 高雄長庚醫院 王清貞醫師 傅懋洋醫師

註4 其它3型正宗高能量骨震波,依其震波產生的方式為:Electrohydraulic(Ossatron), Electromagnetic(Sonocur or Dornier), Piezoelectric (Pizoson).