五十肩 關節沾黏的治療

 -- 閉鎖式肩關節沾黏分離 加 關節活動拓展術 --

有「五十肩」的人，大多在一段時間後，會發覺肩膀的活動變得不方便，卡卡的，有些動作做不出來，這十之八、九是肩關節產生了沾黏。

肩關節為什麼會沾黏 ?

肩關節會沾黏，是身體自主性保護措施的副作用。 保護措施是自體免疫反應，是要讓發了炎的肩關節 (主要是肩旋轉肌袖 )，不要動，得到休息，傷害不擴大；用意雖佳，卻造成人們生活起居的不便。

那 肩旋轉肌袖是怎麼會發炎呢？ 肩旋轉肌袖是肩關節上端的特殊結構，它由 四條肩肌的混合腱 與 關節囊合成（complex) ；是上臂啟動 動作的「指揮官」，位高權重，但 卻棲身在肩峰下(肩胛-鎖骨關節下) 一個類同雪山隧道似的狹小空間。它 須機動、不停的、在「隧道」裡進進出出（伸縮)；隧道空間若有問題，造成擠壓、進出磨損（請 參閱前文https://docwglee.blogspot.com/2020/07/biomechenics.html ），長期下來 就造成它的受傷與發炎。

關節受傷 發炎 沾黏了，通常會越沾越緊，變成 凍肩。強忍疼痛勞動，可能會造成旋轉肌袖破裂；不當的推拿強喬，甚至會造成嚴重的肱骨骨折。此時若能及時 做關節鬆動術 (簡稱) (正確術式： 閉鎖式肩關節沾黏分離 加 關節活動拓展術 ) , 會有很好的療效。閉鎖式肩關節沾黏分離 加 關節活動拓展術 並不是動刀手術；而是 用全身麻醉(短時 靜脈注射)，在病人完全睡著, 放鬆, 無痛下，運用 技巧與手法，緩和但連貫的、順著沾黏部位、一個接一個分離開， 施術醫師必須對肩關節的 解剖、生理、人體工學 …, 有相當的熟稔，操作手法要拿捏分寸，切忌蠻力硬幹。

術前的診間理學檢查，及多面相X光的拍攝，有助於正確的診斷，且可預估空間的大小 及 沾黏的部位，這對術中手法的操作, 是重要的指引。筆者運用這樣的方式 , 成功的鬆解了近兩千多沾黏甚至凍肩的個案。

值得強調的是：病人術後的配合。術後應盡早 認真、 積極 、正確的在醫師指導下，做肩關節的 運動治療 (HESP Home Exercise Stretching Program) 。HESP是 幫病人打造一個無形的 關節軌道 ( Trajectory), 然後 靠持續 正確 重覆地練習，讓 關節的動作，變成慣性，運行在軌道上，回歸正常 。HESP 也能避免術後的再沾黏(Residual post-lysis adhesion)，因此 越早做越好；怕痛不做，則可能在 2~3週左右，產生再沾黏，要重來.。

HESP是居家 DIY 分次做、困難度不高、有輔具幫忙、做完冰敷。運動治療期間，病人須配合門診追蹤，追蹤旨在 驗收動作做得對不對？是否正確？進步如何？如此 醫 病一齊 同心協力，則通常在4~6 週內 , 肩關節即可回復到正常的活動，也不再疼痛。

並不是所有的五十肩都會沾黏；有的五十肩 是 旋轉肌袖破裂，有的是產生鈣化性肌腱炎 ..., 不一而論，各有各不同的治療方法，就不在本文論述範圍之內了。

以生物力學 (Biomechenics) 的觀點 看肩人工關節的發展

生物力學是用力學觀點，探討人體之 結構、動作、和相關功能 的醫學，是運動醫學的內容。骨科是骨骼肌肉系統的醫學，是即身體「動 (locomotion) 」 的醫學，自然是生物力學關注與研究之範疇。1970年代起，生物力學篷勃發展，帶動了人工關節的快速興起；有一段時間，人工關節置換手術，甚至被認為是退化性關節炎的 最後解決方案 (Final solution)。

人工關節的置換，髖關節發展最早，滿意度不錯；膝關節置換 則最為成功，幾可回復正常的膝關節功能，唯獨美中不足，肩關節的置換，術後卻有一些問題，迄今猶待克服。之所以會如此，關鍵是在肩關節解剖學的結構 與 肩關節生理上須擔負大幅度的活動需求（ROM）所致。

肩關節是人體活動度最大的關節，若不挑剔活動全程需在同一平面，則肩關節幾可有360度迴轉(Rotation)，這是其它關節所辦不到的！關節，生理上的基本要求一是 ： 結構要穩；二是：範圍內活動要無所障礙。這兩個要求，立場是矛盾與對立的，但也是所有關節的圭臬。人工關節的設計，自然也是朝此兩項宗旨， 做為設計的目標。

肩關節的硬體結構，包括鎖骨、肩胛骨、肱骨。結構裡的 肱骨-肩胛盂關節(Humeroglenoid joint) (圖1)， 就是 把像高爾夫開球（開球)Tee座的肩胛盂，結合肱骨( 此處的高爾夫球) 組合而成。

圖 1. 如 Tee 座的肱骨-肩胛盂結構

這組合是沒得選擇的組合，卻也是關鍵性的組合，但Tee座置球體，力學上 自然是不穩的 ! 可也就靠這「不穩」的 組合，達到活動最大的目的。 

而穩定的要求，則以關節囊 與旋轉肌袖的合成體 -- 旋轉肌袖   (圖2)，以 像櫬衫袖口，包住3/4 的肱骨-肩盂關節，建構肩關節穏定的第一道穩定，

 圖2. 旋轉肌袖 是棘上肌(Supraspinatus)、棘下肌(Infraspinatus)、肩胛下肌(Subscapularis) 及小圓肌(Teres mnor) 組成，4肌肌腱遠端 集合成袖，附著及固定於肱骨粗隆(接骨點)。  

再以壯碩的三角肌環圍在外，建構其第二道穩定， 這是既精簡又智慧的的設計。靠三角肌來穩住肩關節， 同時也靠三角肌擔負上臂動作的動力。這樣的安排，滿足了肩關節360度迴旋的完美， 但肱骨-肩盂關節不穩的本質，也說明了肩關節為什麼容易脫臼的原因。

肩關節有另一瑕庛就是： 供應肱骨頭-頸端的血液並不旺盛，這與它担綱的功能十分不相配，既缺大血管，而血管的分佈與量也不多 (圖3) ，這樣血循不旺的結果是 肱骨粗隆 (Tuberosity)的骨質是稀疏的，致使容易發生骨折，而骨折   (通常是骨碎裂) 後，也因血循不豐富，骨的癒合慢或不佳。

   

圖   3. 肱骨頭  頸部，僅有腋下動脈之 前迴轉分枝                                                                                                     與  後迴轉分枝，供給的血循並不旺盛。                                                                                                                                                                                                                                                                          

而肩關節的硬體範疇 (boundary)，包括肩峰、鎖骨外端、肱骨-肩盂關節、肩盂...等，對活動度大的肩，顯然是一個有限空間的箍筐（圖 4-1, 4-2, 4-3, 4-4, 4-5. )˙

圖 4-2

圖 4-1

                                                  

圖 4-3  

圖 4-4

只要結構上(解剖學)有稍許角度的瑕疵，就會有空間不足的問題，產生肩關節內部的擠壓與摩擦  
-- 此即 肩峰下夾擊 (Impingement) (圖5) 。 

圖 4-5

                                             圖5. 肩峰下夾擊    

  註：    圖4-1~4-2  圖示：肩峰下空間 (點示)。 圖 4-3~4-5 ： 評估與測量空間大小之幾種方法。


夾擊會造成旋轉肌袖的受傷、發炎、沾黏、增生、鈣化、破裂等…種種病變，此即 Rotator Cuff Tendinopathy (旋轉肌袖病變 或稱五十肩 症)。旋轉肌袖病變 需手術治療；但要修補已磨損、撕裂、分離、攣縮的肌袖，並使它重新牢固長在新的接骨點上，手術困難度高，成功率也不理想。

旋轉肌袖是 肩關節不可或缺的特殊結構，是肩及上肢抬舉、轉動的啟動器 ( 形同發動汽車的火星塞 )，功能獨特而無可或缺。在肱骨頭頸端骨折 或 置換 肩人工關節手術，旋轉肌袖難以保全，難以修復的情況下 (如上述)；術後都避免不了會走上肩痛、無力、肩僵硬 、肩活動不全…  的後遺症。

因應上述術後的問題，專家們轉而從肌腱移轉 (Tendon Transfer) 的概念，嚐試用 肩三角肌就近取材兼代旋轉肌袖的作用。1990年代，開始有了反轉式肩全人工關節置換術( Reverse Total Shoulder Arthroplasty) (圖6-1) 的創新手術，

圖 6-1 反轉式肩全人工關節

作法是 把肱骨頭 (球體)，種在原肩胛盂；反把肩盂連肱髓柄之假體，植入肱骨幹，藉拉長三角肌肩峰下的軸距，以杆桿原理的作用方式，利用三角肌代替旋轉肌袖的功能。（圖 6-2, 6-3)

圖 6-2

圖 6-3

反轉式全人工肩關節置換術，幾經多次修改，術後的臨床表現的確比傳統式肩全人工關節   (圖7)

圖 7 傳統式肩人工關節

好很多，術後關節的疼痛、 僵硬、 活動度都大有改善，術後併發症也大大減少。

圖 8-1

但反轉式全人工肩關節卻存在 肩盂假體 緊貼肩胛頸部的下緣，造成撞擊、磨損、蝕骨，甚或鬆脫的弊病。 (圖8-1, 2, 3)

圖 8-3

圖 8-2

為克服此弊病，專家們正努力從生物力學的角度，把肱骨頭假體(球體) 的旋轉中心   (Rotation Center) 或 肩盂假體，作外移或內縮的改變 (圖9)，觀察術後的臨床效果。目前臨床結果還未明朗定調。

圖 9.

 


骨科界殷切期待，專家學者多年的研究、改良與努力，能克服肩人工關節設計上的盲點，能早一天找出最好的術式，讓病人與醫師都同感滿意的治療， 那又是一項了不起的創舉了。


資料來源:

1. Djuro Perkovic, MD: David Kovacevic, MD; William N. Levine, MD; Charles M. Jobin, MD, Management of the Failed Arthroplasty for ProximalHumerus Fracture ; J Am Acad Orthop Surg, 2019;27(2):39-49. 
2. Jason C. Ho, MD; Liam T. Kane, BS; Joseph A Abboud, MD,     Lateral Versus Medial Offset Design for Reverse Shoulder Replacement ; Curr. Orthop. Pract. 2019; 30(3);200-207 
3. Levy JC, et al. Displaced nonunion,lesser tuberosity osteotomy yield low function , high satisfaction.  J Shoulder Elbow Surg. 2019; dol:10.1016/j. jse. 2018.11.052.  
4.  Peter N. Chalmers, MD, Pascal Boileau, MD, PhD;  Anthorny A. Romeo, MD; Robert Z Tashjian, MD,  Revision Reverse Shoulder Arthroplasty ;  J Am Acad Orthop Surg.  2019; 27(12):426-436  
 5.  Wen-Gie Lee, MD;  Aging Fifty Shoulder Syndrome. (Series Chapters) :  http://classic-blog.udn.com/wglee     李文吉醫師 部落格    五十肩專欄   

不！病人不是消費者，醫師更不是生意人。 --- 醫療是服務業 ? ( 續篇 )

前言:

2011年四月  我在我的部落格及骨科專欄 發表了「 醫療是服務業?」一文  ( 請參閱  http://classic-blog.udn.com/wglee/5123537    http://docwglee.blogspot.com/2011/04/  )，  雖引起醫界一陣漣渏及讀者迴響。事實上，此文於2010年10月早己完稿，斯時筆者還在聯合報副刊寫專欄，投稿後久等未獲刊登 亦未見退稿；詢問主編，主編支支吾吾，表示 “不便刊登”。 轉投醫界的期刊，復遭同等境遇，始知言論忌諱猶在。

筆者對美國醫界不算陌生，平日亦對網路醫療文獻、文章等有所關注。今年4月看到Caplan在Medscape的社論 ( 含 視訊 並 文稿 )，其內容與筆者早先「 醫療是服務業?」多有契合，始有‘吾道不孤 ’之慰。今將此Medscape  社論，試譯其文稿，介紹給愛顧我的讀者。

COMMENTARY 社論     Medscape Orthopedics   April 23, 2019

No, Patients Are NOT Consumers, and MDs Are NOT Providers    不！病人不是消費者，醫師更不是生意人。

https://www.medscape.com/viewarticle/911562?nlid=129483_5209&src=WNL_mdplsnews_190426_mscpedit_wir&uac=45307PG&spon=17&impID=1947858&faf=1 

Arthus L. Caplan PhD    Director, Division of Medical Ethics, New York University Langone Medical Center,

New York, New York       亞瑟 卡布蘭     紐約大學郎格醫學中心 醫學倫理科 主任    亦為Medscape 顧問及特約作家

大家好！我是亞瑟 卡布蘭 (Arthur L.Caplan)     紐約大學郎格醫學中心  醫學倫理科 主任。

最近我看到了 生物倫理學 哈斯汀中心 (Hastings Center) 的學者們的一篇文章，文章裡有一個很有意思的論點：病人不可以被看成是消費者。 我 很同意作者的論點，同時我更主張 ：醫師不可被看作或當作是生意人。我們的醫療體系，醫病關係，已經越來越受到過多商業行話 的扭曲與改變 。

哈斯汀學者 認為把病人看成消費者的看法，意味著病人與醫療並沒有連結。 消費者普遍存有的心態是：我是消費者，我想買啤酒、我在想度假去哪？ 或 住哪個飯店好？我可以很輕鬆 動動手指 ，在網路就辦到。我 可以選擇多花錢買好的，也可精打細算，殺殺價。

醫療卻不是這樣。醫療有一定的體系，你是什麼病？該看哪個科、該做哪些處置？都有一定的軌道，沒得選擇。你如果是急症，更沒有時間shopping，精挑細選找你想要看的哪位骨科醫師、或你 想要看的那個糖尿病醫師； 你很可能在 看了你的第一線醫師後，很快的就被轉介或轉診到其它醫院或其他醫師；跟你去shopping 買東西經驗，大大的不一樣。

說實在的 ，醫療事業 的經營，不是看市場導向。 消費行為的特質，也不是醫療照護系統所關注的重點。我們的醫療體系不會提供 諸如 ”「看病消費指引」” 之類的資訊；再說，要能對醫療體系品頭論足，病人也還不具有這樣的能力  (位置 (position))。 病人是弱勢、需要協助的，而且常常處在(醫療 )知識不對等、又沒有選擇 的餘地。你在急診室看到的實況，絕不會像你上網購物的一樣。

我真的希望大家停止嚷嚷說  病人是消費者，也請不要帶有色的商業眼光把醫師講成是做生意的生意人，醫師就是醫師。我知道這些日子，每個人都很興奮企業方式帶入醫療，譬如 醫院的飯店化、用更好的床單、 更好的膳食…、來爭取病人的滿意度。 我耽心走上這樣的趨勢， 因為，我不認為醫院要變成飯店。醫院應該是要變成一個 院內感染率低、治療有效率、病人能放心治病的地方。我憂心把醫院往市場推。

總之，我不希望醫學倫理與醫療專業，被商業口號和商業手法所取代，這絕非病人之福。隱喻醫師是生意人或商業代理人，也有損醫師的專業與尊嚴。我知道醫學少不了要花錢，我沒有那麼天真，但這並不表示 若決心要給病人更好的服務，就一定須要仰賴商業架構。

我是紐約大學醫學院的 卡布蘭   謝謝你的收看。